 |
Органы пищеварения и брюшной полости.
|
|
|
|
Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,
влажный.
Зубная формула:
1 1
Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной
стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под
края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.
Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,
поперечный - 2 см.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,
без патологических примесей, запах - без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности
при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Пороков развития, признаков воспаления нет.
Нервная система.
Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных
эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.
Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются
остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная
реакция, рефлексы Ландау) не определяются.
Менингеальных симптомов нет.
|
|
|
Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
нарушено.
Предварительное заключение (диагностическая сводка).
По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:
- задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II
степени;
- катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,
дыхательная недостаточность;
- наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона
над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный
диагноз 'врожденный порок сердца');
- проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,
срыгивания);
- изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,
эмоциональная лабильность.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.
Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных
сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен
над легочной артерией.
Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся
ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум - в
IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева - короткий
мезодиастолический шум.
Тетрада Фалло. Исключить ОАП.
Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.
Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.
Общий анализ крови от 23/IV 98г.
Эритроциты - 4,05 Т/л
Гемоглобин - 124 г/л
Цветовой показатель - 0,93
Лейкоциты - 4,2 Г/л
Эозинофилы - 4%
Сегментоядерные - 15%
Моноциты - 6%
Лимфоциты - 75%
СОЭ - 2 мм/ч
Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.
Общий анализ мочи от 23/IV 98г.
Цвет - бесцветная
Реакция кислая
Удельный вес - мало мочи
Прозрачная
Белок - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
|
|
|
Лейкоциты - 4-5-6 в поле зрения
Оксалаты ++
Слизь +
Заключение: оксалатурия.
Копрограмма от 23/IV 98г.
Консистенция - оформленный
Цвет желтый
Мышечные волокна переваримые +
Жирные кислоты ++
Мыла +
Заключение: без патологии.
Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.
Свертывание крови - 12'30"
Гематокрит - 39%
pH = 7,31
pCO2 = 39,5 мм рт.ст.
BE = -5,9
Заключение: компенсированный ацидоз.
Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.
Общий белок - 59,0 г/л
Калий - 5,1 ммоль/л
Натрий - 137 ммоль/л
Кальций - 2,14 ммоль/л
Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.
Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.
Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни
бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.
|
|
|
