Предмет и метод в эпидемиологии

 

План лекции:

1. Объект и предмет исследования в эпидемиологии.

2. Эпидемический процесс – специфический предмет познания в эпидемиологии.

3. Структура и содержание эпидемиологического метода.

 

Цель лекции: Определить объект и предмет исследования в эпи­демиологии, дать анализ определений понятия "эпидемический про­цесс", раскрыть структуру и содержание эпидемиологического мето­да.

 

Предмет эпидемиологии. Самостоятельность каждой отрасли нау­ки как совокупности знаний о тех или иных аспектах природы, об­щества и мышления определяет совокупность трех взаимосвязанных компонентов:

 а) объект и предмет познания науки; б) метод, адек­ватный для познания своего предмета;

 в) теоретическая база науки.

Объектом в эпидемиологии являются инфекционные болезни как процесс взаимодействия паразита-возбудителя и хозяина-человека на организменном уровне. Инфекционные болезни составляют объект исс­ледования во многих отраслях медицинской науки - клинической ме­дицине, микробиологии, вирусологии, иммунологии и т. д. Эпидемио­логический аспект познания инфекционных болезней - изучение их возникновения и распространения среди людей. Процесс возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей получил определение - эпидемический процесс. Именно эпидемический процесс составляет предмет познания эпидемиологии и именно тем, что боль­ше ни одна другая наука предметом своего познания не имеет эпиде­мический процесс, определяется самостоятельность эпидемиологии как науки.

Инфекционные болезни были объектом внимания эпидемиологии на протяжении почти 3000 лет. За этот период представления о законо­мерностях и особенностях их распространения среди людей менялись по мере накопления и осмысления новых научных фактов во многих областях науки. Таким образом, при неизменности объекта исследо­вания, предмет познания - эпидемический процесс - на каждом этапе общественного и научного развития отражал соответствующий ему достигнутый уровень знаний о природе распространения инфекционных заболеваний среди людей. Об этом свидетельствуют приводимые ниже определения понятия «эпидемический процесс».

Эпидемический процесс – это непрерывная цепь инфекционных заболеваний, следующих одно за другим, что является результатом «соотношения между особенностями данной инфекции и состоянием населения» (Ш.Д. Мошковский, 1950, 1951).

Эпидемическим процессом называется цепь заражений и развивающихся затем инфекционных процессов (заболеваний), чередующихся с выходом возбудителя во внешнюю среду и имеющая характер своеоб­разной эстафеты (В.М.Жданов, 1961).

Эпидемический процесс представляет цепь закономерно следую­щих один за другим случаев инфекционной болезни, представляющих ту единственно реальную форму, в которой существуют в природе все заразные болезни (Л.В. Громашевский, 1965).

Эпидемический процесс есть процесс взаимодействия между по­пуляцией возбудителя и коллективами людей, оказывающий влияние на эпидемиологическое состояние населения и обеспечивающий непрерыв­ное существование паразитического вида в эндемических очагах (И.И. Елкин, 1973).

Эпидемический процесс - это процесс распространения инфекци­онных болезней среди людей, осуществляющийся при наличии источни­ков заразного начала, факторов передачи и восприимчивых лиц, при­водящий к возникновению новых заражений и зависящий главным обра­зом от ряда социальных условий (Д.В. Виноградов-Волжинский, 1973).

Эпидемический процесс - это эволюционно сложившийся специфи­ческий способ сохранения паразитирования возбудителя, обеспечива­емый взаимодействием находящихся в единстве противоречивых сторон источника инфекции, механизма передачи и восприимчивости населе­ния, опосредованных природными и социальными факторами (Н.И. Лебе­дев. 1980).

Эпидемический процесс - цепь непрерывно следующих друг за другом инфекционных состояний, от бессимптомного носительства до манифестных заболеваний, вызванных циркулирующим в коллективе возбудителем. Данный процесс проявляется в виде эндемических оча­гов, с одним или несколькими случаями болезни или носительства (Э.Н. Шляхов, 1983).

Эпидемический процесс - это процесс возникновения и расп­ространения среди населения специфических инфекционных состояний (в виде болезни или носительства). Эпидемический процесс обозначает закономерности заражения человека возбудителями инфекций (инвазий), естественно обитающими в живых организмах или на объектах окружающей среды и проникающими в организм с помощью того или иного механизма передачи, следствием чего является развитие инфекционного процесса (В.И. Покровский с соавт., 1993).

Эпидемический процесс – это процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции (В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев, 1989).

Определение понятия «эпидемический процесс», сформулирован­ное В.Д. Беляковым и Р.X. Яфаевым, является в настоящее время наи­более точным и будет в дальнейшем использоваться в процессе осво­ения программы преподавания эпидемиологии.

 

Эпидемиологический метод. Эпидемиологический метод - это со­вокупность методических приемов, основанная на анализе особеннос­тей распределения заболеваний в пространстве и времени и предназ­наченная для выявления проблем профилактики, причин, условий (факторов риска) и механизмов формирования заболеваемости с целью обоснования мероприятий по профилактике заболеваний и оценке их эффективности.

В рамках эпидемиологического метода объединены четыре группы методических приемов:

 1) описательно-оценочные;

 2) аналитические;

 3) экспериментальные;

 4) прогностические.

Описательно-оценочные (дескриптивные) методические приемы позволяют на количественной основе выявить болезни, характеризую­щиеся наибольшей эпидемиологической, социальной и экономической значимостью. На данном этапе работы используются данные официаль­ной регистрации заболеваемости. Эпидемиологическая значимость оп­ределяется уровнями заболеваемости населения. Социальная значи­мость оценивается совокупностью отрицательных явлений, возникших в обществе в связи с распространением определенной болезни. Эко­номическая значимость указывает на затраты, которые понесло об­щество в результате заболеваемости и проведения мер профилактики и борьбы. В ряде случаев для доказательства значимости болезни, кроме данных официальной регистрации, целесообразно проведение поперечного исследования. Под поперечным исследованием понимают одномоментное определение в популяции людей какого-либо признака, свидетельствующего о распространенности определенного заболевания.

Аналитические методические приемы заключаются в формулировании и проверке гипотез о причинах, приведших к распространению заболеваемости. В результате аналитической работы необходимо выявить причины и условия (факторы риска), приведшие к заболеваемости, вскрыть механизм влияния причин на заболеваемость, а также найти в причинах такие переменные, на которые можно повлиять доступными противоэпидемическими мероприятиями.

Гипотезы формулируются на основе описательной эпидемиологии, а также специальных исследований, среди которых наиболее часто используются:

 1) метод "случай-контроль": исследование этого типа основывается на сопоставлении информации о подверженности дейс­твию изучаемого фактора больных и небольных определенной бо­лезнью;

 2) метод ретроспективного эпидемиологического анализа: позволяет выявить наиболее типичные и устойчивые причины и усло­вия, формирующие заболеваемость в течение определенного периода времени;

 3) метод оперативного эпидемиологического анализа: поз­воляет выявлять причины и условия, формирующие заболеваемость в настоящее время.

Экспериментальные методические приемы предполагают получение новых знаний, необходимых для совершенствования мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями. В эпидемиологических исследо­ваниях различают три варианта экспериментов:

 а) контролируемый эксперимент;

 б) неконтролируемый эксперимент;

 в) естественный эксперимент.

Контролируемый эксперимент предполагает формирование двух групп, одна из которых подвергается воздействию профилактического мероприятия, в расчете на нейтрализацию выявленного фактора рис­ка, а другая, равноценная по всем признакам группа, этому воз­действию не подвергается. В обеих группах учитывается заболевае­мость определенной болезнью и итогом контролируемого эксперимента является доказательство гипотезы о факторе риска, а также коли­чественная оценка профилактического действия (мероприятия).

Неконтролируемый эксперимент в эпидемиологии - это вмеша­тельство в естественный ход распространения заболеваемости в ре­зультате повседневной профилактической работы органов здравоохра­нения. По истечении определенного периода времени оценивают уро­вень, структуру и динамику заболеваемости и на основании изменения этих параметров обосновывают вывод об эффективности (неэффективности) повседневно проводимых мероприятий.

Естественный эксперимент – это различные чрезвычайные ситуации (эпидемические вспышки), изучение которых дает новые знания, необходимые для совершенствования профилактической работы.

Прогностические методические приемы. Совокупность прогностических методик, используемых в эпидемиологии, может быть разделена на две группы:

1) формально-математические прогностические методы;

2) детерминированные прогностические методы.

При использовании формально-математических методов, прогнозируя заболеваемость на предстоящий период, используют определенный математический аппарат и полагают, что причины и условия, формирующие заболеваемость в будущем существенно меняться не бу­дут.

При разработке прогнозов развития заболеваемости на основе детерминированных моделей учитывают степень влияния на заболевае­мость изменяющихся причин ее формирующих. Этот вид прогнозирова­ния относится к области научных исследований.

Таким образом, самостоятельность эпидемиологии определяется выделением оригинального предмета изучения (эпидемический про­цесс) и использованием для этих целей специфического метода (эпи­демиологический метод).

 

УЧЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ:

 ФАКТОРЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА; МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

План лекции:

1) Общая характеристика учения об эпидемическом процессе.

2) Факторы эпидемического процесса.

3) Механизм развития эпидемического процесса.

 

Цель лекции: Сформировать представление об эпидемическом процессе как саморегулирующейся системе, определить теоретическую и практическую значимость современного учения об эпидемическом процессе.

 

Общая характеристика учения об эпидемическом процессе. Нес­мотря на различия, в многочисленных определениях понятия "эпиде­мический процесс" в большинстве случаев эпидемический процесс рассматривается как процесс возникновения и распространения ин­фекционных заболеваний среди людей. Как правило, из определения понятия "эпидемический процесс" невозможно уяснить: "Почему воз­никают? Как распространяются? Чем проявляются инфекционные болез­ни среди населения?" Ответы на эти вопросы в определенной мере дает современная теория эпидемического процесса, разработанная В.Д. Беляковым.

Современное учение об эпидемическом процессе включает три раздела:

1) факторы эпидемического процесса;

2) механизм развития эпидемического процесса;

3) проявления эпидемического процесса.

 

Факторы эпидемического процесса. Различают биологический, социальный и природный факторы эпидемического процесса.

Биологический фактор в эпидемическом процессе представлен взаимодействием двух популяций - возбудителя-паразита и человека-хозяина.

Популяцию возбудителей определяют как совокупность особей данного биологического вида, относительно изолированную в своей естественной жизнедеятельности от других совокупностей особей этого вида.

Популяция людей - это территориальные, социальные, бытовые, возрастные и (или) иные группы людей, в пределах которых циркулирует возбудитель.

Социальный фактор в эпидемиологии – это совокупность социальных условий, влияющих на биологический компонент эпидемического процесса (взаимодействие популяций возбудителя и человека) и способствующих или препятствующих проявлениям паразитизма возбудителей инфекционных болезней.

Эпидемическая значимость социального фактора может рассматриваться с трех позиций:

 а) с позиции влияния социальных условий на эволюцию возбудителей, историческое формирование инфекционных болезней человека, становление эпидемического процесса;

 б) с позиции влияния социальных условий на распространение инфекционных болезней на различных этапах развития человеческого общества, а также при различных социальных потрясениях (войны, голод и т.д.);

в) с позиции влияния социальных условий на распространение инфек­ционных болезней в современных условиях.

Природный фактор в эпидемиологии - это совокупность биотических и абиотических элементов внешней среды, которые влияют на биологический компонент эпидемического процесса (взаимодействие популяций возбудителя и человека) и способствуют или препятствуют проявлениям паразитизма возбудителей инфекционных болезней.

Таким образом, взаимодействие популяций возбудителя и чело­века в определенных природных и социальных условиях составляет биологическую основу эпидемического процесса и является причиной существования инфекционных болезней.

Механизм развития эпидемического процесса: теория саморегу­ляции эпидемического процесса. В рамках данного раздела учения об эпидемическом процессе выделяют три теории:

 1) теория саморегуля­ции эпидемического процесса;

 2) теория механизма передачи возбу­дителей инфекционных болезней;

 3) теория природной очаговости ин­фекционных болезней.

Основными положениями теории саморегуляции эпидемического процесса являются:

1) неоднородность (гетерогенность) взаимодействующих популя­ций возбудителя и человека составляет основу развития эпидемического процесса;

2) динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неодно­родности) биологических свойств взаимодействующих популяций возбудителя и человека;

3) стабилизирующая (управляющая) роль обратных отрицательных связей в процессах саморегуляции;

4) регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса.

 

Первое положение теории саморегуляции указывает на то, что в основе развития эпидемического процесса лежит взаимодействие двух неоднородных (гетерогенных) популяций возбудителя-паразита и человека-хозяина.

Неоднородность популяции возбудителя. Среди признаков неоднородности, характеризующих популяцию возбудителя, для развития эпидемического процесса значение имеет прежде всего неоднородность по вирулентности, то есть, по способности вызывать в организме человека развитие патологических процессов. Неоднородность по вирулентным свойствам является универсальной характеристикой всех патогенных возбудителей. В различные периоды распространения инфекционных болезней среди людей циркулируют возбудители, различающиеся по степени и характеру неоднородности по вирулентным свойствам.

Неоднородность по контагиозности. Контагиозность как способность возбудителя к распространению среди людей и приживаемости в организме отдельных хозяев также является признаком вариабельным, меняющимся в ходе эпидемического процесса.

Неоднородность по иммуногенности характеризует способность возбудителя вызвать в организме хозяина те или иные формы иммунитета (антимикробный, антитоксический, антивирусный, гуморальный, клеточный, местный, общий). Как и контагиозность признак иммуногенности является варьирующим.

Для развития эпидемического процесса отдельных инфекций значение имеет неоднородность популяции возбудителя по антигенным свойствам (грипп), по чувствительности к антибиотикам (внутрибольничные инфекции), по чувствительности к бактериофагам (дизентерия) и т.д.

Следует подчеркнуть, что параметром популяции возбудителя, имеющим определяющее значение в развитии эпидемического процесса, является неоднородность по вирулентности. Неоднородность по другим признакам чаще бывает сопряженной с вирулентностью, хотя в отдельных случаях развитие эпидемического процесса бывает связано именно с возбудителями, неоднородными по признакам, независимым от вирулентности.

Неоднородность популяции человека (хозяина). Для развития эпидемического процесса значение имеет неоднородность популяции человека по восприимчивости к возбудителям инфекционных болезней. Восприимчивость - это видовой признак, под которым понимают спо­собность организма человека реагировать на патогенные свойства возбудителя. В различные периоды распространения инфекционных бо­лезней популяцию человека составляют лица, различающиеся по степени и характеру неоднородности по восприимчивости к возбудителям, вызывающим эти болезни.

Второе положение теории саморегуляции гласит о том, что в ходе эпидемического процесса происходит динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) вирулентности в популяции возбудителя и восприимчивости в популяции человека. Фазовая перестройка взаимодействующих популяций предполагает последовательную смену четырех фаз:

 1) резервации;

 2) эпидемического преобразования;

 3) эпидемического распространения;

 4) резервационного преобразования.

В фазе резервации популяция человека (хозяина) по восприимчивости однородна (гомогенна) и представлена иммунными и высокоиммунными лицами. Популяция возбудителя (паразита) в этой фазе также однородна и представлена авирулентными и мало вирулентными возбудителями. У различных возбудителей авирулентность проявляется по разному и наиболее типичными чертами авирулентных вариантов возбудителей являются:

- образование мукоидных форм, R-форм, L-форм, цист, спор;

- утрата наружных клеточных структур, поверхностных молекул и антигенов (капсулы, жгутики, пили, адгезины, лектины, рецепторы к бактериоцинам, фагам. А- и М-белки, К-антигены);

- снижение или отсутствие токсинообразования, ферментов агрессии, сидерофоров, плазмид;

- ослабление метаболической и пролиферативной активности (стационарная фаза размножения, замедленная репликация ДНК, РНК, торможение синтеза структурных и регуляторных белков, низкая концентрация клеток);

- антигенная и молекулярно-рецепторная мимикрия, смена имму- нодоминирующих эпитопов, снижение иммуногенности, серологическая конверсия, гено- и фенотипическая изменчивость.

Численность популяции возбудителя в резервационной фазе минимальная и большая часть паразитов сконцентрирована в организме хозяев с дефектами иммунной системы. Состояние популяции возбудителя соответствует состоянию среды обитания: авирулентная популяция возбудителя - иммунная среда обитания. Фаза резервации соотствует межэпидемическому периоду и характеризуется отсутствием заболеваемости. Бесконечно долго эта фаза продолжаться не может, так как в однородных популяциях паразитов нарушаются процессы естественного отбора. Поэтому в процессе эволюции выжили и сохранились те виды возбуди­телей, у которых выработались способности к эпидемическим преобразованиям.

Фаза эпидемического преобразования начинается с того, что бывшая однородной в фазе резервации популяция хозяина со временем начинает становиться все более и более неоднородной за счет появ­ления и увеличения числа восприимчивых лиц. Восприимчивые лица появляются в результате рождаемости. Неоднородность по восприим­чивости усиливается за счет разноскоростного угасания постинфекционного иммунитета у различных лиц. Этому также способствует неодинаковое снижение у разных лиц общей резистентности к возбуди­телям инфекционных болезней под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (химических, радиационных и т.д.). Значительно уси­ливают неоднородность по восприимчивости миграционные процессы и фактор «перемешивания», приводящие к тому, что в коллективах по­являются новые лица, которые не встречались с циркулирующими воз­будителями и являются восприимчивыми к ним. Авирулентные возбудиетьли, пассируясь через организм восприимчивых лиц, начинают повышать свою вирулентность. В этой фазе действует направленный отбор, который закрепляет в циркуляции возбудителей, в наибольшей мере приспособившихся к паразитированию в изменившейся среде обитания, то есть, закрепляются вирулентные варианты возбудителя. В фазе эпидемического преобразования, как правило, роста заболевае не происходит или появляются отдельные случаи заболеваний у наиболее воспримчивых лиц. Эта фаза может быть выявлена по иммунологическим сдвигам, сопровождающим циркуляцию среди людей вирулентных возбудителей инфекционных болезней.

При накоплении в популяции человека необходимого и достаточного количества восприимчивых лиц возбудитель-паразит таким образом повышает вирулентность, что переходит в качественно иное состояние - фазу эпидемического распространения. В фазе эпидемического распространения состояние популяции возбудителя вновь начинает соответствоватьсостоянию среды обитания. Однако в сравнении с фазой резервации - это соответствие совершенно противоположное: высоковирулентная популяция возбудителя - восприимчивая среда обитания. Высоковирулентные варианты возбудителей:

- продуцируют экстрацеллюлярные вещества, ингибирующие пролиферацию и дифференциацию иммунокомпетентных клеток,

- образуют капсулы, поверхностные А-, G-, М-белки и антигены (К-полисахарид), препятствующие опсонизации, фагоцитозу и бактерицидному действию сыворотки крови,

- имеют адгезины (пили, лектины, белки), специфические рецепторы, плазмиды и инвазивные факторы, способствующие адгезии, колонизации и транслокации бактерий;

- выделяют вещества, тормозящие слияние эндосом и лизосом, а также инактивирующие лизосомальные ферменты, связывающие ионы железа (сидерофоры), снижающие действие температурного фактора (белки теплового шока);

- образуют токсины (гисто-, цито-, энтеротоксины);

- продуцируют вещества, разрушающие секреторный IgА и сывороточный IgG (протеазы), угнетающие нормальную микрофлору (бактериоцины, микроцины);

- проявляют антилизоцимное и антикомплементарное действие.

 Численность популяции возбудителя в фазе эпидемического распространения максимальная. Эта фаза влечет за собой развитие эпидемии, во время которой заболевают как неиммунные лица, так и лица с частичным иммунитетом, который не защищает их от высокови­рулентных (эпидемических) вариантов возбудителя. Фаза эпидемичес­кого распространения не может продолжаться неопределенно долгое время прежде всего в "интересах" возбудителя, так как в этом слу­чае он истребит всех восприимчивых лиц и лишит себя среды обита­ния и энергетических ресурсов. Поэтому уже в фазе эпидемического распространения начинает закладываться начало следующей фазы -резервационного преобразования.

Фаза резервационного преобразования начинается с того, что все большее и большее количество вирулентных вариантов возбудите­ля начинает пассироваться через организм иммунных лиц (переболев­ших и выработавших иммунитет во время данной эпидемии) и в цирку­ляции остаются лишь те варианты, которые снизили вирулентность и приспособились к новой (иммунной) среде обитания. В данной фазе значительная часть популяции возбудителя погибает, а заболеваемость людей идет на спад.

Третье положение теории саморегуляции отражает стабилизирующую (управляющую) роль обратных отрицательных связей в процессах саморегуляции. Система «паразит-хозяин» на популяционном уровне не саморегулируется обратными отрицательными связями, которые складываются между вирулентностью популяции паразита и восприимчивостью популяции хозяина. Снижение числа иммунных лиц инициирует рост вирулентности и численности популяции возбудителя и, наоборот, увеличение числа иммунных лиц приводит к снижению как виру­лентности, так и численности популяции возбудителя. Связи между вирулентностью популяции возбудителя и восприимчивостью популяции человека являются обратными потому, что они возвращают систему «паразит-хозяин» обратнов исходное состояние, а отрицательными потому, что они отрицают отклонения указанной системы от первона­чального (исходного) состояния.

Четвертое положение теории саморегуляции - это положение о регулирующей роли социальных и природных условий в фазовых преоб­разованиях эпидемического процесса. Социальные и природные усло­вия, определяющие фазность развития эпидемического процесса, мож­но объединить в три обобщающие группы:

 а) факторы, определяющие различные формы «перемешивания» людей - формирование коллективов, естественные и искусственные миграции;

 б) факторы, определяющие активизацию механизма передачи возбудителя;

 в) факторы, снижающие иммунитет и резистентность.

 Любые из перечисленных условий приво­дят в конечном счете к возрастанию прослойки высоковосприимчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя, что является сигналом к пе­рестройке внутренней организации его популяции. С другой стороны, иммунизация коллектива и проведение мероприятий, снижающих актив­ность механизма передачи возбудителя, уменьшают прослойку воспри­имчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя и являются условием формирования резервационного варианта возбудителя.

Материал, изложенный в данной лекции, позволяет сформулиро­вать научно обоснованное понятие «эпидемический процесс».

Эпидемический процесс - это результат взаимодействия популя­ций возбудителя-паразита и человека-хозяина, проявляющийся при определенных, необходимых и достаточных, социальных и природных условиях явными, или скрытыми формами инфекционных заболеваний среди людей.

Таким образом, теория саморегуляции эпидемического процесса позволяет рационально объяснить временные и территориальные закономерности в распространении инфекционных болезней среди населения. Практическая значимость данной теории состоит в том, что она ориентирует на проведение профилактических мероприятий в фазе резервации. При этом рациональными мероприятиями будут являться те, которые предупреждают переход возбудителя из фазы резервации в фазу эпидемических преобразований и фазу эпидемического распрост­ранения.

 

 

ТЕОРИЯ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ

Предыдущая123456789101112Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: