Заявка на участие в ралли ДНР
| | Представитель
| Первый водитель
| Второй водитель
|
| Команда
| | | |
| Имя
| | | |
| Фамилия
| | | |
| Дата рождения
| | | |
| Адрес
| | | |
| Индентиф.код
| | | |
| Город
| | | |
| Страна
| | | |
| Куда отправлять корреспонденцию
| | | |
| телефон
| | | |
| Мобильный телефон
| | | |
| Факс
| | | |
| Электронная почта
| | | |
| Гражданство
| | | |
| № лицензии
Выдана
| | | |
| Номер и серия водительского удостоверения
Страна выдачи
| | | |
| Спортивный разряд
| | | |
| АВТОМОБИЛЬ
|
| ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
| | № омологации
| |
| Модель автомобиля
| | Группа и класс
| |
| Регистрационный номер
| | Тех паспорт
| |
| Страна регистрации
| | № двигателя
| |
| Год выпуска
| | Объем двигателя
| |
Я заявляю, что не имею никаких сомнений по поводу рисков и опасностей, которые могут возникнуть во время моего участия в автомобильном соревновании, и каких-либо других последствий моего участия в этом мероприятии. Я принимаю на себя полную и абсолютную ответственность и отказываюсь от каких-либо возможных претензий к Организатору. Я также заявляю, что имею в своём распоряжении полную информацию о правилах, регламентирующих документах касательно автомобильного спорта, и я гарантирую, следовать всем этим правилам и положениям без каких-либо исключений. Все заявления, сделанные мной в этом заявлении, подтверждаются моим словом чести и собственной подписью.
Я согласен на сбор и обработку моих персональных данных со стороны организатора.
________________________
Дата
____________________ ________________ ______________________
| | Подпись Представителя
| | Подпись первого водителя
| | Подпись штурмана
| |
| КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
|
| Организатор Серии /Игорь Анатольевич ДОРОФЕЕВ Мобильный 050 938-67-33
|
| Секретариат /Коваленко Елена Васильевна Мобильный
E-mail: [email protected]
|
| АКТ ПРЕДСТАРТОВОГО КОНТРОЛЯ №__________
|
| предстартовой проверки соответствия требованиям Индивидуального регламента соревнования и Правил дорожного движения ДНР
|
| 3. Обязательная реклама 14. Зеркала
|
| 5. Идентификационная карта 16. Приборы внешнего освещения
|
| 6. Обязательное маркирование 17. Стартер
|
| ________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| Предстартовую проверку проведено
|
| С актом предстартовой проверки ознакомлен
|
ФЕДЕРАЦИЯ АВТОМОБИЛЬНОГО СПОРТА
І Этап Чемпионата ДНР по Мини-ралли
| (фамилия, имя, отчество владельца лицензии представителя)
|
| в присутствии владельца лицензии представителя
|
| * Замечания, объяснения к таблице, дополнительные ведомости (с ссылкой на номер пункта таблицы)__________________________________
|
| 11. Стеклоочиститель 22. Спортивный ТП
|
| 10. Рулевое управление 21. Буксирный крюк
|
| 9. OK/SOS 20. Аварийная сигнализация
|
| 7. Эмблема ралли 18. Шины
|
| 8. Аптечка 19. Брызговики
|
| 4. Необязательная реклама 15. Ветровое стекло
|
| 2. Стартовые номера 13. Аккумуляторная батарея
|
| 1. Фамилия, имя водителей на автомобиле 12. Выключатель электрических цепей
|
| (при наличии замечаний или несоответствия отметить)*
|
| Фамилия имя владельца лицензии представителя Номер лицензии
|
| Номер сертификационной формы ФАМС Номер кузова
|
| Номер омологационной карты ФІА Объем двигателя
|
| Номер технического паспорта ФАМС Год выпуска
|
| Государственный регистрационный номер Марка, модель
|
| Фамилия, имя 1водитель 2 водитель
|
30 апреля 2017, г. Донецк
| Первый водитель Второй водитель
|
| Спортивный ТП № Объем двигателя № омологации FIA:
|
| FIA Standart Марка – модель, № Омологации; Индивидуальный №.
|
| Оборудование безопасности
|
| Марка, модель № Омологации Срок годности Марка, модель № Омологации Срок годности
|
| Омологация/ Марка, модель
|
| Индивидуальный № № Омологации Срок годности
|
| Ответственный за техническое состояние а/м
|
| Проверка документов экипировка водителей Системы безопасности Пломбирование Вес автомобиля
|
| Марка, модель Группа и класс Регистр. №
|
Приложение №3
К общему регламенту соревнований Чемпионата ДНР
По мини-ралли «ДОНБАСС»
30 апреля 2017г.
Воспользуйтесь поиском по сайту:
