 |
Тема № 3 Обезболивание (общая анестезия)
|
|
|
|
Цель изучения:
Уметь:
1. Подготовить пациента к наркозу
2. Заполнить и оформить анестезиологическую карту пациента
3. Ухаживать за пациентом после обезболивания
Знать:
Классификацию наркоза этапы и компоненты наркоза. Подготовку пациента к наркозу. Осложнения наркоза и их профилактику.
Термины анестезия, наркоз, интубация, релаксация, премедикация.
ОСНОВНОЕ СДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Современная хирургия немыслима без анестезиологии — науки об обезболивании. Возникнув в конце XIX века, эта наука способствовала бурному развитию хирургии и переходу ее на качественно новый уровень.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ — наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства.
Современная анестезиология, используя достижения нейрофармакологии и точную медицинскую технику, позволяет выполнять длительные сложные хирургические операции без серьезного вреда для организма больного.
ПОНЯТИЕ ОБ ОПЕРАЦИОННОМ СТРЕССЕ И АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ 1. ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС Хирургическая операция для организма — это не только боль, но и в определенной степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время операции больной переживает так называемый «операционный стресс». Поэтому современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, что является необходимым моментом, но и управление основными функциями организма во время хирургической операции.
Основными компонентами развития операционного стресса являются: психоэмоциональное возбуждение, боль,
|
|
|
рефлексы неболевого характера, кровопотеря,
нарушение водно-электролитного баланса, повреждение внутренних органов.
Схему развития операционного стресса можно представить в виде трехуровневой системы (А. П. Зильбер, 1984; рис. 3.1).
Следует отметить, что при анестезии все указанные факторы должны быть учтены. О том, насколько в полном объеме это сделано, свидетельствует адекватность анестезии.
2. АДЕКВАТНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ
Объективными критериями адекватности обезболивания являются стабильные показатели гемодинамики, нормальный уровень концентрации в крови гормонов, биологически активных веществ, циклических нуклеотидов, ферментов и пр.Во время операции анестезиолог, оценивая адекватность обезболивания, должен ориентироваться прежде всего на клинические показатели, а также данные мониторного наблюдения. Клинические критерии адекватности анестезии:
■ кожные покровы сухие, обычной окраски,
■ отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии,
■ диурез не ниже 30-50 мл/час.
Данные мониторного наблюдения:
■ стабильная гемодинамика (частота пульса, величина артериального давления),
■ нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым газом,
■ нормальные объемные показатели вентиляции легких,
■ отсутствие изменений кривой ЭКГ.
Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Поэтому определенных цифр, свидетельствующих о том, адекватна ли анестезия, нет. Ориентировочно считается допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25% от нормы (исходного уровня).
В последние годы в анестезиологии отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму. Подобная анестезия получила название stress-free anaesthesia. Однако этот подход далеко не является общепризнанным.
|
|
|
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Все способы анестезии делятся на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.
НАРКОЗ — искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ — искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.
ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)
Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолог приглашается сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов — заблаговременно. Желательно, чтобы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот же анестезиолог.
1. ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА АНЕСТЕЗИОЛОГА
При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:
■ оценка общего состояния,
■ выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией,
■ оценка клинических и лабораторных данных,
■ определение степени риска операции и наркоза,
■ выбор метода анестезии,
■ определение характера необходимой премедикации.
Все эти задачи, кроме последней, аналогичны задачам, стоящим в предоперационном периоде и перед лечащим врачом — хирургом, и наряду с другими принципами предоперационной подготовки будут рассмотрены в соответствующем разделе.
2. ПРЕМЕДИКАЦИЯ
(1) ЗНАЧЕНИЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ — введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Премедикация необходима для решения нескольких задач:
■ снижение эмоционального возбуждения;
■ нейровегетативная стабилизация;
■ снижение реакций на внешние раздражители;
■ создание оптимальных условий для действия анестетиков;
■ профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;
■ уменьшение секреции желез.
(2) ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ:
|
|
|
■ Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам).
■ Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.
■ Нейролептики (аминазин, дроперидол).
■ Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).
■ Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Усраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.
■ Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.
СХЕМЫ ПРЕМЕДИКАЦИИ
Существует огромное количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.
Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% — 1,0, атропин — 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.
Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:
1. На ночь накануне — снотворное (фенобарбитал — 2 мг/кг) и транвилизатор (феназепам — 0,02 мг/кг).
2. Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) — дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).
3. За 30 мин до операции — промедол 2% — 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).
В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.
КЛАССИФИКАЦИИ НАРКОЗА
ПО ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ
НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
* Основным является фармакодинамический наркоз
(эффект достигается действием фармакологических веществ).
Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограниченно. Далее речь пойдет только о фармакодинамическом наркозе.
|
|
|
ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
Ингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
Неннгаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.
ПО КОЛИЧЕСТВУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ
Мононаркоз — использование одного наркотического средства. Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более наркотических препаратов.
Комбинированный наркоз — использование на разных этапах oneрации различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.
ПО ПРИМЕНЕНИЮ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ
Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным.
Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Введение наркотических средств в дыхательные пути было первым историческим способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор — как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует, однако, отметить, что в настоящее время практически не используется мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.
(1) ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газо-образные.
а) Жидкие ингаляционные анестетики
Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпатико-адреналовой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей.
|
|
|
Галотан(фторотан, галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.
Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, артериальная гипотония).
Метоксифлуран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки.
Возможно применение для аутоанальгезии: больной вдыхает пары метоксифлурана из специального испарителя для достижения анальгезии при сохраненном сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь.
Энфлюран(этран) — фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение.
Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие.
Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.
Изофлуран, десфлуран, севофлуран – изомеры энфлурана. Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и галотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза в западных странах.
б) Газообразные ингаляционные анестетики
Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение.
Однако не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.
Ксенон – инертный газ, дает наркотический эффект в 1,5 – 2 раза выше закиси азота, не раздражает дыхательные пути, не вызывает аллергических реакций, не оказывает токсического действия на сердце, почки, печень и другие органы, не метаболизируется и выводится в измененном виде легкими. Ксенон не обладает отрицательным воздействием на сердечно – сосудистую систему, безопасен для плода и не является канцерогеном. При применении ксенона наступление состояния наркоза и выход из него происходят в короткие сроки – 3 - 5 минут, что обеспечивает большую управляемость, чем при других ингаляционных анестетиках. Ксеноновый наркоз стал применяться в последнее десятилетие. Сдерживающие факторы: высокая стоимость газа, необходимость специальных наркозных аппаратов. Разработана ксенонсберегающая технология, которая позволяет при помощи специального патрона – адсорбера в закрытом контуре возвращать в циркуляцию до 80 – 85 % выдыхаемого пациентом ксенона.
(2) НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА
При обеспечении анестезиологического пособия большое значение имеет специальная медицинская аппаратура. Прежде всего это наркозные аппараты и аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
а) Наркозные аппараты
Назначение наркозных аппаратов — создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода и углекислого газа для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.
Принципиальное устройство наркозного аппарата
Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок.
Дозиметры служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников. Наиболее часто используются дозиметры ротаметрического типа. Газы (кислород, закись азота) обычно хранятся в баллонах в специально отведенном вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную. Подводка этих основных газов осуществляется к каждой операционной, отделению реанимации и интенсивной терапии, противошоковой и пр.
Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему. Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединенных между собой шлангами.
Адсорбер служит для поглощения углекислого газа с помощью содержащейся в нем натронной извести. Реакция нейтрализации углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, что может быть ориентировочным показателем полноценности его работы.
Клапаны. Сущестуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока; предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе; и нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси.
Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления избыточной смеси.
Дыхательный контур
В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров.
Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох — в атмосферу операционной. При этом отмечается большой расход наркотического вещества и загрязнение воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на улицу.
Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает ее во внешнюю среду. Для больного это самый лучший способ. Но по-прежнему высоки расход анестетика и загрязнение воздуха операционной.
Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом контуре, а выдох — частично в атмосферу, а частично — в аппарат, где, проходя через адсорбер и освобождаясь от углекислого газа, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьироваться.
Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох — также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере освобождается от углекислого газа и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. Но существует опасность гиперкапнии из-за нарушения в работе поглотителя (обычно он требует замены через 40-60 минут.
Основные наркозные аппараты
«Наркон-2», «НАПП» — обеспечивают дыхание по открытому и полуоткрытому контурам.
«Полинаркон-2», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» — обеспечивают возможность использования дыхания по любому контуру.
б) Аппараты ИВЛ
Аппараты ИВЛ предназначены для нагнетания наркотической смеси (или просто кислорода или воздуха) в дыхательные пути больного в определенном объеме и с определенной частотой. Все аппараты ИВЛ делят на аппараты с ручным, пневматическим и электрическим приводом. При общей анестезии в настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.
Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5» и «РО-6». В них возможна регуляция дыхательного и минутного объема, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Кроме того, широкое распространение получил аппарат «Фаза-5», отличающийся портативностью и возможностью осуществления вспомогательной вентиляции.
Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто
собраны в единый комплекс. Кроме того, в этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать основные показатели гемодинамики, концентрацию газов в крови и выдыхаемом воздухе. Подобным образом укомплектованы импортные аппараты «Omega», «Draeger» и пр.
(3) СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА
При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта.
Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела (табл. 7.1).
Первая стадия — стадия анальгезии
Продолжается обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).
В стадии анальгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза — начало усыпления, когда еще нет полной анальгезии и амнезии; вторая фаза — фаза полной анальгезии и частичной амнезии; третья фаза — фаза полной анальгезии и амнезии.
Вторая стадия — стадия возбуждения
Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Ее наличие связано с активацией подкорковых структур.
Третья стадия — хирургическая (стадия наркозного сна)
Наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.
В хирургической стадии выделяют 4 уровня*
Первый уровень хирургической стадии 3(1) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне.
Второй уровень хирургической стадии 3 (2) — уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.
Третий уровень хирургической стадии 3(3) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту.
Четвертый уровень хирургической стадии 3(4) — уровень диафрагмального дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения 3 (1) – 3 (2) стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название анестезиологический коридор. Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.
В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня 3(1) – 3 (2), и лишь на короткое время допустимо ее углубление до 3(3)!
Четвертая стадия — стадия пробуждения
Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.
Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень 3(1)- 3(2), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в цервой стадии — анальгезии.
(4) ВИДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
По способу ведения наркотической смеси выделяют масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.
а) Масочный наркоз
При масочном наркозе с помощью масок, различной конструкции обеспечивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда с помощью спонтанного дыхания или принудительной искусственной вентиляции поступает к альвеолам легких. Технически такая методика представляется довольно простой. Но в то же время здесь обязательно следует следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.
При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.
В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях.
б) Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операциях, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.
Техника интубации
Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.
Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света
Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования.
Трубки различают по номерам (диаметру).
На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.
Интубацию производят при выключенном сознании и достаточной мышечной релаксации.
Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку водят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно – лицевой и пластической хирургии)
При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка у затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.
При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.
Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза
Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:
■ Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия мертвого пространства.
■ Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно к алвьеолам легких).
■ Надежная проходимость дыхательных путей.
■ Предупреждает развитие аспирационных осложнений.
■ Возможность санации трахеобронхиального дерева.
В последнее время все большее распространение получает применение ларингеальной маски — специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.
в) Эндобронхмальный наркоз
Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Он используется при некоторых операциях на легких, когда необходимо либо вентилировать только одно легкое, либо вентилировать оба легких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.
4. ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Кроме ингаляционного способа введения в организм пациента наркотических средств существуют еще внутривенный, подкожный, внутримышечный, пероральный и ректальный. Однако широкое распространение получил только внутривенный, о котором и пойдет речь ниже. Следует отметить тот факт, что для обеспечения обезболивания внутривенно вводят препараты разных групп. Этот способ обезболивания получил название внутривенная анестезия.
Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию (HJIA) и атаральгезию. Достоинством внутривенной анестезии, безусловно, являются техническая простота и достаточная надежность.
(1) ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ (ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ)
Внутривенный наркоз, как и все другие виды анестезии, редко применяется самостоятельно в виде мононаркоза.
Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС.
Исключением является кетамин — мощное анальгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохраненном сознании.
Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия)
До сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях.
Через 1-2 минуты после внутривенного введения снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя минуту наступает помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.
Пропанидид — небарбитуровый анестетик ультракороткого действия
Используется для индукции, а также при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях.
Анестезия наступает практически на кончике иглы. Крайне быстро наступает и восстановление функций ЦНС. Это позволяет использовать препарат и в амбулаторной практике.
Оксибутират натрия (ГОМК)
Наиболее «мягкий» анестетик. Применяется у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако не вызывает полной анальгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.
Кетамин
Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими препаратами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии.
Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции анальгезия сохраняется еще достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность.
Деприван (пропофол)
Один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной анальгезии.
(2) ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
В основу комплекса методик центральной анальгезии положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом анальгезии отводится доминирующая роль. За счет выраженной анальгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.
Высокие дозы наркотиков ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после нее необходима ИВЛ. При подобном обезболивании кроме наркотических анальгетиков используются средства для вводного наркоза, миорелаксанты.
Метод центральной анальгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его применение требует конкретных клинических ситуаций.
Основными препаратами для центральной анальгезии являются морфин, пиритрамид (дипидолор), промедол.
(3) НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ (НЛА)
НЛА — метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.
Преимуществами метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.
(4) АТАРАЛЬГЕЗИЯ
Под термином «атаральгезия» объединен комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии.
Атаральгезия также используется как компонент комбинированной анестезии. К основному ее эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты — дроперидол, а для снижения мышечного тонуса — миорелаксанты.
5. МИОРЕЛАКСАНТЫ
Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями:
■ для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза,
■ для проведения ИВЛ,
■ для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.
Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный
компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.
Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.
(1) ВИДЫ МИОРЕЛАКСАНТОВ
По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты.
По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.
(2) АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ
Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является неостегмина метилсульфат. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 минут) действием.
Основные препараты:
панкурония бромид,
пипекурония бромид,
Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декурарезации — введения антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат).
(3) ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ
Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.
Основные препараты:
суксаметония йодид,
суксаметония бромид,
6. СОВРЕМЕННЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Изолированно ингаляционный наркоз для больших полостных операций не применяется. В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии.
(1) ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ
Премедикация. Осуществляется в соответствии с изложенными выше общими принципами.
Вводный наркоз. Проводится с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.
Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид).
|
|
|
