VI. Предварительный диагноз

II.Anamnesis morbi

Больная страдает сахарным диабетом 2-ого типа около 13 лет. В связи с диабетом принимала препарат амарил. Что касается боелей, то они на нижних конечностях появились постепенно, так же ощущалось онемение, которое вместе с болями появилось примерно??? нахад.

В связи с присоединением к болям онемения в нижних конечностях, мацерации на левой голени в средней трети, с умеренным серозным отделяемым, больная обратилась к эндокринологу. Откуда была направлена в хирургическое отделение 7-ой городской больницы.

 

III.Anamnesis vitae

Больная Чоп Галина Алексеевна родилась 8 января 1950 года в г. Симферополь, где и выросла.

Со слов больной питание, жизненные условия и материальное обеспечение семьи были удовлетворительными. Как развивалась в детстве, когда начала говорить и ходить не помнит.

В детстве перенесла корь.

В школу пошла в 1957 году, училась хорошо. После окончания 10 классво поступила в техникум. После его окончания работала бухгалтером в Ощадбанке. В настоящее время на пенсии. Проживает по адресу ул.60 лет Октября 24, кв 310. Вдова уже 4 года. Жилищные условия благоприятные, питается хорошо, придерживается режима питания (раза в день).

Вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает.

В анамнезе операция по поводу имплантации кардиостимулятора 14.08.2009 года. После операции??? удовлетворительное.

Аллергию к лекарственным препаратам отрицает. Однако имеется аллергическая реакция на запахи. Проводилась гемотрансфузия. Менструальный цикл начался в 13 лет. Менструации были регулярными, обильными,с продолжительностью цикла 28 дней.

В анамнезе 3 беременности,которые закончились 2 родами, протекающими буз патологии. Менопауза наступила в 53 года. Вредных привычек нет. Генетических заболеваний и наследственных патологий в семье не наблюдается, со слов больной.

 

Обьективные данные.

IV. Status praesens.

А) В целом состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное, психических переживаний в связи с заболеванием не отмечает. Кожные покровы и слизистые в зоне видимости бледно-розовые, положение в постели активное. Температура тела 36,8 С. Пульс 76 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 1301\70 мм.рт.ст.

Б)Окраска кожных покровов бледно-розовая. При пальпации нижней конечности в области левой голени наблюдается отечность и гиперемия. Сыпь и патологические изменения отсутствуют.

Подкожный жировой слой выражен. В области пупка имеется кожная складка, составляющая 6 см.

Волосы не ломкие, повышенной жирности. Волосяной покров развит по женскому типу.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногти прямоугольной формы, утолщенные, с желтоватым оттенком. Глаза расположны одинаково, открыты, ширина глазной щели умеренная. Косоглазия и слезотечения нет. Склеры белые, слегка васкуляризированные.

В) Лимфоузлы: затылочные, околоушные, подббородочные, передние и задние шейные не пальпируются.

Пальпируются собственно подчелюстные, паховые и подмышечные лимфоузлы, они единичны, в диаметре 0,5 см, эластичные, округлые, безболезненные. Лимфоузлы не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над лимфоузлами не изменена.

7) Опорно-двигательная система. При осмотре???? системы атрофии и уплотнений не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Активные и пассивные движения в нижних конечностей ограничены ввиду гиподинамии и отечности, а верхних конечностей – в норме, сила сжатия сохранена и одинакова. Физиологические изгибы позвоночника сохранены, в грудном отделде позвоночника присутствуют сколиоз 2-ой степени. Кисти в норме, левая голень отечна и гиперемирована, левая лодыжка отечна. Правая голень и стопа в норме. Синдрома «барабанных палочек» и «часовых стекол» не наблюдается.

Д) Органы дыхания.

Носовое дыхание в норме. Крылья носа неподвижны. Носового кровотечения нет. Боли в грудной клетке отсутствуют, охриплость голоса не слышится.

Осмотр. Дыхание осуществляется через нос. Форма груднойклетки гиперстеническая, т.к эпигастральный угол тупой, ребра стремятся к горизонтальному положению. Над- и подключичные ямки не выражены. Лопатки не видны. Тип дыхания – грудной. Обе половины грудной клетки симметрично учавствуют в акте дыхания. Частота дыхания 19 раз в минуту.

Пальпация. Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание умеренное.

Перкуссия. Над симметричными участками грудной клетки простукивается ясный легочной звук – сравнительная перкуссия. Топографическая перкуссия – верхушки легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 6-ого шейного позвонка.

Топографический линии	Правое легкое	Левое легкое
1.Окологрудинная	5 ребро	-
2.Среднеключичная	6 ребро	-
3.Передняя подмышечная	7ребро	7ребро
4.Средняя подмышечная	8ребро	8ребро
5.Задняя подмышечная	9ребро	9ребро
6.Лопаточная	10ребро	10ребро
7.Околопозвоночная	Остистый отросток 11гр. позвонка	Остистый отросток 11гр. позвонка

 

Аускультация. Над симметричными участками выслушивается ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Бронхофония одинаковая, выслушивается неразборчивая речь; хрипов, шума трения плевры и крепитации нет.

Е) Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудной клетки в области сердца патологических выпячиваний нет. Верхушечный толчок ввиду хорошо развитого подкожно-жирового слоя не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри на 1,5 см от левой среднеключичной линии,ограниченный, площадью 1,5 см2, низкий, средней силы.

Перкуссия

Граница	Относительная сердечная тупость
Правая	По правому краю грудины
Верхняя	Нижний край 3 ребра по левой парастернальной линии
Левая	Кнутри на 1,5см от левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация. На верхушке сердца преобладает 1тон, на основании – 2тон, акцент 2 тона не выслушивается.1тон совпадает по времени см верхушечным толчком и с пульсацией на сонной артерии. Расщепления и раздвоения тонов нет.

Ж)Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости бледно-розовая, кариозных зубов нет. Цвет языка розовый, влажный, наблюдается незначительный налет. Небные миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот немного вздут, учавствует в акте дыхания, живот – симетричен; симптом Щеткина – Блюмберга отричательный; грыжевых выпячиваний нет. Все отделы толстого кишечника в норме: бугристости поверхности не наблюдается, диаметр 2-3 см, имеет форму цилиндра, восходящая и сигмовидная кишки – редко перистальтируют, не урчат; восходяшая и слепая – редко урчащие и перистальтирующие. Над кишечником выстукиваетя тимпанит различной степени притупленности, над пространством Траубе – тимпанический звук. Кишечные шумы ослаблены. Акт дефекации 1 раз в день.

Печень и желчный пузырь не пальпируются. Перкуторно. Верхняя граница печени: передняя подмышечная линия – 7 ребро, среднеключичная – 7 ребро, правая окологрудинная – 5 ребро. Нижняя граница: передняя подмышечная – 10 ребро, правая среднеключичная???. По Курлову по среднеключичной – 9 см, по срединной(передний) – 8 см, косой размер – 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: поперечник – 6 см, длинник – 8см.

З)Мочеполовая система.

Диурез в норме – 5 раз в сутки. Пальпаторно болезненность в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Болезненность в области почечных и верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицателен.

И)Органы чувств.

Зрение – в норме. Обоняние – в норме. Слух в норме. Вкус – в норме.

К)Жндокринная система.

Симптомов заболевания и жалоб, связанных с заболеваниями эндокринных желез – нет.

Л) Нервная система и психика.

Сознание ясно. Ориентация в пространстве и времени в норме. Память, внимание,пространственное представление в норме. Речевых расстройств не наблюдается. Спонтанные головные боли отсутствуют. Рефлексы сохранены, патологические – отсутствуют. Чувствительность не нарушена. Мозжечковые рефлексы сохранены.

 

V. Status localis

VI. Предварительный диагноз

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: