Рак среднего отдела гортани стадии Т1–Т2

Что такое Рак гортани -

Рак гортани – это заболевание, при котором злокачественные (опухолевые) клетки образуются в тканях гортани.

Из злокачественных новообразований гортани на первом месте стоит рак (cancer laryngis). Рак гортани поражает преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 70 лет: на 100 мужчин приходится 8 женщин.

Различают следующие три основных отдела гортани:
• Верхний, или вестибулярный, отдел гортани, включающий в себя черпало-надгортанные связки с гортанной стороны, ложные голосовые связки, морганиевы желудочки и надгортанник.
• Средний отдел - область истинных голосовых связок.
• Нижний, или подсвязочный, отдел гортани.

Что провоцирует Рак гортани:

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:
• папиллома, длительно существующая
• лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее
• пахидермия
• фиброма на широком основании
• бранхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков
• хронические воспалительные процессы, не уступающие лечению, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением.
Наиболее достоверным является озлокачествление папиллом. Промежуточной формой между предраковыми заболеваниями и раком считается так называемый «рак на месте Классификация рака гортани 1 учитывает локализацию и стадию опухоли. Это диктуется особенностями течения ее в зависимости от места поражения, что в свою очередь объясняется анатомической структурой гортани, в частности лимфатической системой ее.

Патогенез (что происходит?) во время Рака гортани:
Симптомы при раке гортани зависят от стадии и локализации его. Опухоль на надгортаннике или на ложных голосовых связках может долго ничем себя не проявлять, оставаться для больного незамеченной. Наоборот, при локализации на истинных голосовых связках очень рано нарушается голосообразование: вначале изменяется тембр голоса, он становится грубоватым, а затем появляется хрипота. Хрипота чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу.

При раке надгортанника и черпаловидных хрящей чувству боли предшествует ощущение неловкости или чего-то постороннего. В случае распада опухоли и присоединения вторичного перихондрита боли значительно усиливаются. Спустя еще некоторое время появляется кровохарканье, поперхивание, присоединяется затруднение при прохождении пищи по пищеводу.
Распадающаяся опухоль издает зловоние. Больные теряют в весе, слабеют, нарастает кахексия. Таким образом, наиболее ранним симптомом при раке гортани чаще всего является хрипота. Так как этот симптом бывает и при многих других заболеваниях гортани, то выяснение причины хрипоты возможно только путем ларингоскопии.

Диагностика Рака гортани:

При раке гортани применяется комбинированное (последовательное) лечение: лучевая терапия и оперативное вмешательство.
Существуют разные методы лечения больных с раком гортани. Для лечения рака гортани существуют различные методы лечения. Некоторые подходы считаются стандартами терапии (лечение, существующее на сегодняшний день), некоторые – исследуются в клинических испытаниях. Клинические испытания проводятся для усовершенствования существующих методов терапии или для получения данных об эффективности новых подходов. Если по результатам таких исследований доказано преимущество изучаемых методов лечения, они могут стать новым стандартом лечения. Многие пациенты могут обсуждать с врачом участие в клинических исследованиях. В некоторые испытания продолжается набор пациентов, еще не получавших лечение.
Особенность лечения рака гортани – стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания.

Не следует догматически подходить к выполнению первоначального плана лечения. В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли – её радиочувствительность. В зависимости от её выраженности корректируют первоначальный план лечения.

Планировать лечение необходимо на консилиумах хирургов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов; при необходимости к участию в консилиуме приглашают эндоскопистов, рентгенологов и патоморфологов. Для обсуждения плана лечения необходимо располагать информацией о локализации опухоли в гортани, её границах, распространении на соседние отделы, преднагортанниковое и околоскладочное пространство, форме роста, особенностях гистологического строения и морфологической дифференцировке.

В процессе лечения к этим критериям добавляется информация о радиочувствительности опухоли при оценке степени её резорбции. При биопсии после предоперационной дозы лучевой терапии или микроскопического исследования после хирургического вмешательства правильность оценки этого критерия может быть проконтролирована при определении степени лучевого патоморфоза опухоли.

Рак среднего отдела гортани стадии Т1–Т2

Рак этого отдела гортани обладает высокой радиочувствительностью, поэтому лечение начинают с лучевой терапии. Лучевое лечение в предоперационный дозе (35–40 Гр) не ухудшает заживление тканей, если после него выполняют операцию. В тех случаях, когда резорбция опухоли более 50% её объёма, а её остаток небольшой, через 2 нед продолжают лучевую терапию до терапевтической дозы (60–65 Гр).

Морфологическими исследованиями было показано, что после предоперационной дозы лучевой терапии клетки опухоли начинают репопулировать через 3–4 нед из радиорезистентных клеток, тем самым нивелируется предоперационный эффект лучевой терапии. В связи с этим интервал между этапами лечения не должен превышать 2 нед.

Следует отметить, что хирургическое вмешательство, выполняемое после полной дозы лучевой терапии, чревато опасностью послеоперационных осложнений, приводящих к образованию свищей и фарингостом, аррозий магистральных сосудов, существенно пролонгирующих послеоперационный период и затрудняющих его введение.

При лечении рака голосовых складок стадии Т1–Т2 лучевую терапию проводят с двух встречных полей под углом 90°; высота поля составляет 8 см, ширина – 6 см. При наличии регионарных метастазов можно рекомендовать поля, направленные сзади наперёд под углом 110°.

Вместо методик классического фракционирования дозы (по 2 Гр 5 раз в неделю) в настоящее время применяют более эффективную методику дробления дозы на 3,3 Гр (по 1,65 Гр с каждого поля) 3 раза в неделю. Используя эту методику, можно за 10 лечебных сеансов в течение 22 дней подвести к опухоли дозу 33 Гр, эквивалентную 40 Гр.

В случае продолжения лучевой терапии по радикальной программе на втором этапе подводят к опухоли ещё 25 Гр. При этом используют классическое функционирование по 2 Гр 5 раз в неделю как более щадящее; это позволяет избежать повреждения хрящей и развития хондропериходрита.

Помимо лучевой терапии, проводимой в обычных условиях (в воздухе), в МНИОИ им. Герцена разработан метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). Преимущества этого метода при предоперационном облучении – усиление лучевого повреждения опухоли, уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей, включённых в объём облучения, снижение частоты лучевых эпителиитов.

Использование ГБО позволило снизить при предоперационном облучении суммарную очаговую дозу (СОД) до 23,1 Гр (7 сеансов по 3,3 Гр), что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании в тех случаях, когда изначально планируется комбинированное лечение с выполнением резекции гортани. Морфологическое изучение лучевого патоморфоза показало, что III степень патоморфоза у этих больных была в 2 раза выше, чем после подведения 33 Гр в воздухе (соответственно 69,2 и 34,1%).

Подобные наблюдения послужили основанием для расширения показаний к самостоятельной лучевой терапии в условиях ГБО по радикальной программе.

При выявлении радиорезистентности рака среднего отдела гортани в стадии Т1–Т2 на втором этапе лечения после предоперационной лучевой терапии в дозе 40 Гр (в воздухе) выполняют функционально-сохранную операцию. При раке складочного отдела гортани, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ, выполняют боковую резекцию гортани.

Если опухоль распространяется на переднюю комиссуру, производят переднебоковую резекцию. Следует отметить, что резекция гортани в качестве самостоятельного метода даёт аналогичные результаты. Однако в этом случае исключается возможность излечения больного без операции с помощью лучевой терапии, при которой сохраняется высокое качество голоса.