 |
номер свидетельства 77 №0ХХХХХХХ, выдан 16.01.2014 года ИФНС №16 по городу Москве
|
|
|
|
Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Яяяяяя Яна, | |
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами | ||
| /яяяяяя YANA/, урожденная яяяяя Яна Николаевна | ||
| русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), | ||
| фамилию, имя и отчество не меняла | ||
| в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, | ||
| причину и дату изменения (изменений))[3] | ||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 24 февраля 1982 года, город Луганск (ранее | |
| г.Воршиловград) Украинская ССР | ||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели
| прежде) | Украина по рождению и проживанию, до 1991 года состояла в | |||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||
| гражданстве СССР, прекращено в связи с распадом СССР | ||||||
| 4. Пол | женский | |||||
| (мужской, женский) | ||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт №ER758412 орган выдачи 4401 | |||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||
| от 05 июня2014 года, действителен до 05 июня 2024 года | ||||||
| 6. Национальность | не желаю указывать | |||||
| (указывается по желанию) | ||||||
| 7. Вероисповедание | не желаю указывать | |||||
| (указывается по желанию) | ||||||
| 8. Семейное положение | незамужняя | |||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), | ||||||
| разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) | ||||||
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Яяяяяя Лариса Петровна | 29.06.1960 года, Город Спитак, Армянская ССР | Украина | Украина, город Луганск, квартал Дзержинского, дом X,квартира X | Индивидуальный предприниматель, ОГРНИП XXXXXXXXXXXXXXX, выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №46 по городу Москве |
| отец | Яяяяя Николай Георгиевич | 01.04.1960 года, город Суходольск, Украинская ССР | Украина | - | Умер в 2005 году |
| брат | Яяяяя Илья Николаевич | 27.08.1986 года Украинская ССР, город Ворошиловград | Украина | Украина, город Луганск, квартал Молодежный, дом X, квартира X | Не работает |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)[4]:
|
|
|
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |
| приема | увольнения | ||
| 08.2014 г. | 03.2015 г. | Не училась, не работала. | Постоянно: Украина, город Луганск, квартал Дзержинского, дом X, квартира X Миграционный учет: Россия, 129128, город Москва, улица Бажова, дом X, квартира Х |
| 03.2015 г. | 03.2016 г. | Работала. Патент на работу у физического лица (выдан Отделом внешней трудовой миграции УФМС России по городу Москве) | Россия, город Москва, улица Большая Марьинская, дом Х,квартира Х |
| 03.2016 г. | по настоящее время | Не учусь, не работаю | Постоянно: Украина, город Луганск, квартал Дзержинского, дом Х, квартира Х Миграционный учет: Россия, 129128, город Москва, улица Бажова, дом Х, квартира Х |
11. Вид и величина дохода за период 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы за 2016 год | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Доход от предпринимательской деятельности мамы |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Личные сбережения | Не имею |
|
|
|
12. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) ИНН ХХХХХХХ,
номер свидетельства 77 №0ХХХХХХХ, выдан 16.01.2014 года ИФНС №16 по городу Москве
(номер свидетельства,
дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого
| преступления за пределами Российской Федерации | не имею |
| (если да, то указать | |
| когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | |
| 14. Адрес места жительства (пребывания), телефон | Российская Федерация, 129128, |
| город Москва, улица Бажова, дом Х, квартира Х, телефон ХХХХХХХХХХХХХХХ |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Нотариально заверенный перевод паспорта; разрешение на временное проживание (копия); |
| миграционная карта (копия); уведомление о постановке на миграционный учет (копия); |
| медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача |
| психиатра - нарколога, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, |
| квитанция об уплате госпошлины за выдачу вида на жительство иностранному гражданину |
| в размере 3500 рублей, сертификат о владении русским языком, знании истории России и |
| основ Законодательства Российской Федерации, копия идентификационного номера |
| Налогоплательщика, КОПИЯ ДЕКЛАРАЦИИ ЗА 2015 И 2016 о доходах МАМЫ |
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| г. | |||||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
|
|
|
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
[1] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[2] Проставляется печать территориального органа ФМС России.
[3] В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
[4] При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
|
|
