 |
Самостоятельная работа студентов
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения практического занятия по хирургии
на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
(для студентов V курса лечебного факультета)
Г
СОДЕРЖАНИЕ
Сущность патологии
Осложненный холецистит развивается преимущественно в результате желчно-каменной болезни. Холестериновые камни возникают при нарушениях липидного обмена («липидный дистресс-синдром») с участием гормонального фактора (эстрогены). Камни образуются в желчном пузыре, но могут мигрировать в общий желчный проток. Пигментные камни бывают следствием нарушения состава желчи при хронических заболеваниях печени и появляются в желчных протоках. Их наличие в пузыре и протоках обусловливают обструктивные процессы в желчных путях и присоединение гнойной инфекции.
Топографо-анатомические и физиологические особенности
Желчные пути имеют начало в желчных капиллярах, которые впадают в холангиолы, а последние вливаются в протоки портальных полей. Сливаясь в паренхиме печени сегментарные протоки дают начало долевым (правому и левому) образующим общий печеночный и общий желчный протоки. Желчный пузырь располагается на нижней поверхности правой доли печени, пузырный проток, имеющий сфинктер Люткенса, впадает в холедох. Общий желчный проток впадает в ДПК на границе, с которой располагается сфинктер Одди. Над местом впадения пузырного протока имеется функциональный сфинктер Мирризи
Важнейшей функцией печени служит желчеобразование. Желчь состоит из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и пигментов. Желчные кислоты обеспечивают коллоидную стабильность желчи. Нарушение их состава влияет на образование конкрементов.
|
|
|
Характерные черты патологических процессов
Холестериновый холецистолитиаз может быть бессимптомным. Клинические проявления калькулезного холецистита представлены типичной желчной коликой. Осложнениями холецистита могут быть водянка желчного пузыря, пролежни стенки пузыря, образование пузырно-двенадцатиперстного, пузырно-ободочного и пузырно-тонкокишечного свищей с развитием желчнокаменной тонкокишечной непроходимости.
Перфорация стенки пузыря может послужить причиной общего желчного перитонита, который иногда развивается и без видимого дефекта, тогда он называется – пропотным.
Присоединение инфекции влечет за собой гнойный процесс в желчном пузыре с возникновением флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря. Кроме того, может возникнуть гангрена пузыря как следствие тромбоза пузырной артерии.
Гнойный процесс может распространяться путем перехода на соседние органы, а также по лимфатической, сосудистой и протоковой системам.
Наличие камней в протоках может послужить причиной холангита, который различают как латентный и гнойный. Кроме того, первичные заболевания печени, такие как хронический гепатит, сопровождаются системным течением заболевания с вовлечением всей билиарной системы, ЖКТ, поджелудочной железы, почек и др.
Холангит осложняется образованием холангиогенных абсцессов печени.
Перфорация пузыря или протоков влекут за собой формирование околопузырного гнойника или общего перитонита.
Диагностика заболевания
Для дифференциального диагноза важен анализ жалоб, анамнестических данных в особенности выявление причин нарушения желчеобразования и первичных поражений печени. Лабораторные данные дают возможность предположить хронические или острые заболевания печени и скрытую печеночную недостаточность, что помогает определить необходимые меры по купированию острого процесса и профилактики гепатодепрессии в послеоперационном периоде.
|
|
|
Инструментальные методы (УЗИ, КТ) уточняют локализацию патологического процесса. Особенно важны диапевтические методы (ЭРХПГ, лапароскопическая холецистохолангиография), которые позволяют помимо диагностики выполнить лечебные мероприятия (ЭПТ и микрохолецистостомию).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика необходима в основном при желтухе для исключения опухолевой обструкции желчных путей.
Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению
Консервативное лечение возможно при холестериновых камнях. Применяют растворение камней при помощи препаратов урсодезоксихолевой кислоты, а также путем экстракорпоральной литотрипсии. В последнее время используется комбинация этих методов.
Холестериновый холецистолитиаз, протекающий без осложнений, способствует применению мини-инвазивных методов оперативных вмешательств. Применяют ЛХЭ и операции из мини-лапаротомного доступа. При осложненном холецистите целесообразно выполнять вмешательства из традиционной лапаротомии.
Вовлечение желчных протоков, сопровождающееся развитием желтухи, холангита, стеноза БДС, холедохолитиазом, диктует необходимость экстренного восстановления оттока желчи. Оптимальным методом коррекции желчетока считается ЭПТ. При наличии крупного камня в протоках и невозможности извлечь его или разрушить ЭПТ служит первым этапом вмешательства. После улучшения состояния, купирования желчной гипертензии и холангита предпринимают традиционное оперативное вмешательство, холедохолитотомию в супрадуоденальном отделе и холецистэктомию. В случае отхождения камней через эндоскопический разрез после улучшения состояния выполняют ЛХЭ или холецистэктомию из мини-доступа.
Реабилитация
Реабилитация после вмешательства на желчных путях осуществляется в поликлинике или на курорте. Поликлиническая реабилитация в течение 1 месяца после холецистэктомии должна дополняться приемом препаратов, способствующих улучшению микроциркуляции. Реабилитация на курорте должна проводиться в отделении гастроэнтерологии с применением природных факторов, фитотерапии и диетотерапии.
|
|
|
Тестовый контроль
1. Больной с желтухой желчекаменного происхождения нуждается в:
А. экстренной операции
Б. только консервативном лечении
В. обследовании и оперативном лечении в первые 3-5 дней
Г. детоксикационной терапии
2. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках можно использовать:
А. УЗИ
Б. внутривенную холеграфию
В. ЭРХПГ
Г. обзорная рентгенография брюшной полости
Д. Пероральная холецистография
3. Признак Курвуазье характерен для следующих заболеваний:
А. хронического калькулезного холецистита
Б. Рака головки ПЖ
В. острого панкреатита
Г. Опухоли БДС
Д. цирроза печени
4. Для механической желтухи на фоне холедохолитиаза характерно
А. Признак Курвуазье
Б. повышение прямой фракции билирубина в крови
В. высокая активность щелочной фосфатазы
Г. повышение активности трансаминаз в плазме
5. Для уточнения характера желтухи необходимы:
А. рентгенография подпеченочного пространства
Б. инфузионная холецистохолангиография
В. чрескожная чреспеченочная холангиография
Г. ЭРХПГ
Д. УЗИ
6. Для постановки диагноза механической желтухи применяют все кроме:
А. исследование цитолитических ферментов печени
Б. инфузионной холеграфии
В. лапароскопии
Г. ЭРХПГ
Д. чрескожная чреспеченочная холангиография
7. Укажите наиболее тяжелые осложнения механической желтухи
А. нарушение всасывательной функции кишечника
Б. снижение белково-синтезирующей функции печени
В. печеночно-почечная недостаточность
Г. водянка желчного пузыря
Д. отключенный желчный пузырь
8. С целью подготовки к операции больного с желтухой желчнокаменного происхождения и явлениями печеночно-почечной недостаточности необходимо произвести:
А. лапароскопическую холецистостомию
Б. ЭПСТ (папиллотомия)
В. чрескожная чреспеченочное дренирование гепатикохоледоха
Г. гемосорбцию
9. При поражении какого отдела гепатобилиарной системы может возникнуть синдром Курвуазье?
|
|
|
А. рак головки ПЖ
Б. рак общего желчного протока
В. рак общего печеночного протока
Г. рак БДС
Д. рак тела ПЖ
10. При дифференциальной диагностике внепеченочной холестатической желтухи на фоне холедохолитиаза и рака головки ПЖ в пользу рака свидетельствует
А. положительный признак Курвуазье
Б. спленомегалия
В. повышение температуры
Г. печеночная холика
Д. отсутствие зуда
Ситуационные задачи
1. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу флегмонозного холецистита и
механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм. Из
просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями
фибрина и песком. На интраоперационной холангиограмме отмечена нарушение
проходимости терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во
внепеченочных желчных протоках? Какие манипуляции следует предпринять в связи с его
наличием?
2. Во время операции по поводу флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина
холедоха 15 мм в нем пальпаторно определяются два конкремента. В прошлом у больного
были приступы колики с кратковременной желтухой. После удаления желчного пузыря из
культи пузырного протока выделилась мутная желчь. Какую операцию должен выполнить
хирург?
3. Больная 65 лет, случайно заметила у себя желтуху. Ранее ничем не болела. При осмотре
отмечены зеленоватый оттенок желтухи, печень выступает на 4 см. из под реберной дуги,
прощупывается безболезненный подвижный увеличенный желчный пузырь. Какой
патологический процесс предполагается у больной? Какие методы обследования и
лечения?
Самостоятельная работа студентов
1. Схемы операций на желчных путях при осложненном холецистите.
2. Подбор лекарственных препаратов для консервативного лечения острого холангита.
3. Физиотерапевтические методы лечения после операций по поводу осложненного
холецистита.
4. Методы детоксикации у больных с механической желтухой.
5. Печеночная недостаточность у больных осложненным холециститом.
Список литературы:
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 1997. – 605с.
2. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред.
А.Е. Борисова в 2 Т.-СПб.: Скифия, 2003.
3. Вишневский В.А. и соавт. Операции на печени. Руководство для врачей. М,2003.–145с.
4. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология/ П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. - М.:
Медицинское информационное агенство,2004. –768с.
5. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь /С.А.Дадвани, П.С.Ветшев, А.М.Шулутко,
М.И.Прудков. - М.: Издательский дом Видар- МДООО. –144с.
|
|
|
6. Иванников И.О. Общая гепатология /И.О.Иванников, В.Е.Сюткин. - М.:
Медпрактика-М.-2003. – 160с.
7. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М., 1990.
8. Майстренко НА., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб, 2004. – 283с.
9. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучее В. М. Калькулезный холецистит. — М.:
Медицина, 1991. — 320с.
10. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Ничитайло М. Е., Доманский Б. В. Хирургия печени и
желчевыводящих путей. — Киев: Здоровья, 1993. — 508с
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М. 2002. – 847с.
Методическая разработка составлена проф. Л.Ф, Палатовой
Обсуждена на кафедральном заседании «»2007 г.
|
|
|
