 |
Дополнительные методы исследования
|
|
|
|
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, возраст больного:
Клинический диагноз
- Основное заболевание:
- Осложнения:
- Сопутствующие заболевания:
Куратор:
студент________ группы 4 курса
___________________ факультета
Проверил: (должность, ФИО преподавателя)
КАРАГАНДА 2014 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст /Дата рождения ребенка/
3. Место жительства, город, район, улица, дом, квартира /изолированная/
4. Какой коллектив посещает – СШ № или ДДУ №, класс, группа, дата последнего посещения, или не организованный.
5. ФИО родителей, возраст.
6. Место работы родителей
7. Дата поступления в клинику, время.
8. Кто направил в стационар.
9. Диагноз направившего учреждения.
10. Диагноз при поступлении.
11. Клинический диагноз:
Основной –
Осложнение основного –
Сопутствующий –
ЖАЛОБЫ при поступлении (со слов больного или сопровождающих лиц), детализация их и на момент курации.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Время появления заболевания. Последовательность развития отдельных симптомов применительно к диагнозу: температурная реакция, диспепсические проявления, симптомы катара верхних дыхательных путей, судороги, потеря сознания, изменение цвета кожных покровов, мочи, кала, появление сыпи, её характер, локализация и дальнейшее развитие и т. д.
Развитие и динамика основных клинических синдромов. Дата первичного обращения к врачу, предварительный диагноз, результаты амбулаторных лабораторных исследований. Амбулаторное лечение (препараты, их суточные дозы, продолжительность курса, переносимость) от момента заболевания, госпитализации в стационар и дo момента курации больного ребенка.
|
|
|
Динамика основных симптомов заболевания на фоне проведенного лечения.
Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации).
Эпидемиологический анамнез
Возможность контакта с инфекционным больным в квартире, по соседству, в детском коллективе. Где проживает: на квартире, в общежитии, комнате; условия быта (наличие коммунальных удобств), санитарное состояние жилища.
Образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагополучной местности или эндемическом очаге какой – либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в окружении), соблюдение правил личной гигиены; наличие в квартире домашних животных, птиц, аквариума, в т.ч. и грызунов и т.д.
Наличие инфекционных больных (включая туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания, указать острых инфекционных больных: ангина, насморк, диарея и т.д.) в семье, квартире; был ли контакт с ними.
Наличие заболеваний среди окружающих взрослых
С чем можно связать появление данного заболевания: выявление возможного механизма передачи инфекции:
- употребление сырой воды, молока, немытых фруктов, недоброкачественных пищевых продуктов;
- поездка по железной дороге, посещение бани, парикмахерских, маникюрных и педикюрных кабинетов, рынков; получение парентеральных вмешательств (инъекции, трансфузии крови, её компонентов, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др.) в течение последних 6 месяцев до начала заболевания (где и когда);
- наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей и др.;
- наличие эктопаразитов. У приезжих уточняется контакт и эпидобстановка той местности, откуда приехали.
С чем, Вы связываете развитие заболевания у ребенка.
|
|
|
Проведенные профилактические прививки (сроки, осложнения), наличие мед.отводов,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1) Вероятный источник инфекции.
2) Вероятный механизм и путь(и) передачи инфекции.
3) Вероятный фактор(ы) передачи инфекции.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Для детей раннего возраста: какая по счету беременность, чем закончились предыдущие беременности (если они были): аборты – самопроизвольные (на каком месяце беременности), медицинские; мертворожденные, недоношенные. Как протекала беременность с данным ребенком, течение родов, в срок или досрочно. Состояние ребенка в родах: когда закричал, обвитие пуповиной и другие особенности, вес и длина при рождении, время приложения к груди, способ вскармливания до настоящего времени (естественное, искусственное, смешанное, число кормлений, характер и вид пищи (особенно при искусственном вскармливании). Сроки введения соков, витаминов (особо указать срок и дозу витамина Д), фруктов и овощей, прикорма.
Когда отнят от груди.), перенесенные заболевания в периоде новорожденности.
Психомоторное развитие ребенка (основные этапы):
Как прибавлял в весе и росте за каждый месяц,
Когда появились первые зубы,
Когда начал держать голову, переворачиваться на живот, сидеть, стоять, ходить, гулять, произносить отдельные слоги, слова, улыбаться, узнавать мать.
Для старших детей: физическое и умственное развитие, соответствие его возрасту, успеваемость в школе, увлечение спортом, участие в кружках, секциях, соблюдение режима питания и отдыха.
Перенесенные заболевания ребенка:
Иммунологический анамнез
Перенесенные в прошлом заболевания (обратить внимание на инфекционные, в каком возрасте). Проведенные профилактические прививки в соответствии с возрастом (против туберкулеза, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, паротита). Календарь профилактических прививок применительно к вашему больному. Наблюдавшиеся реакции и осложнения после прививок и после применения лекарственных препаратов.
Перенесенные заболевания, в каком возрасте (по возможности указать дату начала и окончания заболевания).
Характер лечения (по возможности указать какие медикаменты и их дозу), где лечился.
Особо отметить наличие в родне больных наследственными и аллергическими заболеваниями,
|
|
|
STATUS PREASENS:
Температура тела, ЧСС, ЧД (к истории болезни прилагается температурный лист с графическим изображением температуры, характера стула больного и условными обозначениями основных лечебных мероприятий).
Общее состояние больного – тяжесть, чем она обусловлена (какими ведущими синдромами).
Состояние больного на момент осмотра (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), бодрствование, сон. Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации). Настроение. Аппетит. Жажда. Наличие срыгиваний, рвоты, сколько раз за сутки, связанны или нет с приемом пищи.
Положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), поведение (беспокойство, психическое возбуждение, судороги), выражение лица.
Поведение больного: реакция на окружающее, возможность установить с больным контакт. Повышенная двигательная возбудимость, судороги – тонические, клонические, постоянные или приступами, эйфория, агрессивность, угнетение – замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность.
Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутловатость, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, иктеричность склер, кровоизлияния в склеры).
Питание,подкожно-жировой слой. Конституция.
Кожа: окраска (бледность, цианоз, гиперемия, при наличии желтухи – ее интенсивность и равномерность), влажность, теплая на ощупь или холодная, эластичность и тургор, наличие отеков, пастозности, проявлений нарушения микроциркуляции. Сыпь на коже, ее характеристика: цвет, характер (пятна, папулы, везикулы, корочки, пустулы и т.д.), локализация, на каком фоне коже, наличие новых подсыпаний, выраженность, морфология элементов, телеангиэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение (если имеются у больного).
Подкожножировая клетчатка: развитие, отеки.
Слюнныежелезы: детально при паротитной инфекции описываются все с двух сторон, особенно обращается внимание на те, какие увеличенные.
Лимфатические узлы. (локализация, размеры, подвижность, консистенция, болезненность).
|
|
|
Костно-суставная система (боли, болезненность при пальпации, деформация, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения).
Состояние слизистых оболочек глаз, наличие конъюнктивита, склерита, кровоизлияний.
Дыхательная система: носовое дыхание. Выделения из носа, носовые кровотечения. При наличии аденоидита – детальная характеристика проявлений. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Одышка, число дыханий в одну минуту, ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), раздувание крыльев носа, втягивание податливых участков грудной клетки. Частота и ритм дыхания, стридор, оттенок голоса (сиплый, гнусавый, афония). Кашель - его характеристика: характер, частота, интенсивность, количество за сутки, предпочтительно в какое время, отходит или не отходит мокрота и какая, есть или нет покраснение, цианоз лица во время кашля, (при коклюше – детальная характеристика кашля). Перкуссия грудной клетки (в т. ч. границы), аускультация легких: дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, хрипы – сухие, влажные (крупно, средне, мелкопузырчатые), крепитация.
Сердечно-сосудистая система: частота пульса, его характеристика, верхушечный толчок, локализация его, границы относительной тупости сердца, аускультативные данные.
Органы пищеварения: слизистые оболочки губ и полости рта, саливация. Ротоглотка: гиперемия слизистых, энантема. Симптом Бельского-Филатова. Небные миндалины - размер, гиперемия, в т.ч. дужек, наличие налета на миндалинах, его характеристика: характер, цвет, расположение на миндалинах. Язык (утолщение, наличие налета, окраска). Наличие зубов.
Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: форма живота, участие в акте дыхания, вздутие или втяжение живота, напряжение и болезненность брюшной стенки, урчание, спастическое состояние и болезненность сигмы, состояние ануса. Пальпация печени и селезенки (их размеры, край, консистенция и чувствительность). Размеры печени в см по Курлову (по среднеключичной и срединной линиям, левой реберной дуге). Пальпаторно: положение печени ниже реберной дуги по линиям в см, плотность, поверхность, край, болезненность; желчный пузырь. Стул – (характер и частота стула, цвет, примеси).
Нервная система: Интеллект, настроение. Повышенная возбудимость (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность), угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность). Головные боли, головокружение, сон, память, речь. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа. Двигательная сфера, чувствительная сфера. Походка. Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальный, коньюнктивальный, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной и другие. Патологические рефлексы. Тремор языка, век и кистей рук.
|
|
|
Органы зрения.
Глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие «тумана», «сетки» перед глазами, диплопии.
Органы слуха.
Выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.
Мочеполовая система: симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий за сутки, дизурические явления, диурез. Цвет мочи, количество.
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!
(на основании жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, результаты объективного обследования).
Для того, чтобы обоснование диагноза было убедительным, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Детальный план обследования больного по нозологической форме.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
(лабораторные, инструментальные, их результаты и заключение – после каждого анализа, общий вывод после всех исследований).
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(проводиться применительно к данному больному – проводиться с 3 нозологическими формами).
Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Дифференциальный диагноз может быть изложен в табличной и повествовательной форме. При этом необходимо проводить сопоставление и противопоставление данных эпид. анамнеза, клинических симптомов и результатов лабораторного исследования своего больного с соответствующими показателями исключаемого заболевания.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!
(выставляется на основании данных анамнеза, клинических проявлений, дифференциального диагноза и вспомогательных методов исследования).
Обосновывается:
- тип;
- тяжесть; (критерии тяжести каждой нозологической формы)
- течение;
согласно классификации А. А. Колтыпина или классификации применительно к нозологической форме.
Дневники
(2-3 дневника)
В дневнике отмечаются температура, пульс, дыхание, жалобы, общее состояние больного, чем обусловлена тяжесть заболевания (ведущие синдромы), динамика основных клинических симптомов заболевания, указывается проводимая терапия на момент написаниядневника. Отображается динамика заболевания, включая ведущие симптомы, имеющие место у больного.
| дата температура тела, частота пульса, ЧД, АД | жалобы объективный статус | назначения (диета, режим, рецепты и обследования) |
Температурный лист – оформляется!
|
|
|
