 |
Тема занятия: системная красная волчанка
|
|
|
|
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Распространенность СКВ в мире составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Чаще всего заболевание выявляют у женщин репродуктивного возраста (соотношение женщин и мужчин - 10:1); пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Смертность больных СКВ втрое выше, чем в среднем в популяции. С учетом вышеуказанного овладение профессиональными навыками диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных СКВ необходимо всем врачам общей практики и других специальностей.
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной природы, возникающее на основе генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции, в результате чего развивается гиперпродукция широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и интенсивное образование иммунных комплексов, что вызывает, в свою очередь, иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.
Этиология
Этиология СКВ до настоящего времени не известна. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, некоторых лекарственных препаратов и других факторов, однако прямых убедительных доказательств непосредственной роли какого-либо из факторов в развитии болезни не найдено.
Патогенез
На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная В-клеточная активация иммунитета, в дальнейшем - Т-клеточная. Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ, - врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза). Механизмы, определяющие повреждение внутренних органов, сопряжены в первую очередь с синтезом антиядерных антител. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и комплемента. В развитии тромботических осложнений особое значение имеют антитела к фосфолипидам. Кроме того, в патогенезе СКВ важную роль играют гормональные нарушения, связанные с избытком эстрогенов и пролактина (стимуляторов иммунного ответа) и недостатком андрогенов (обладающих иммуносупрессивными свойствами).
|
|
|
Варианты течения
Характерная особенность СКВ - чрезвычайное многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Для характеристики вариантов течения в России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой (1972):
• Острое течение - быстрое развитие полиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокая иммунологическая активность.
• Подострое течение - периодически возникающие обострения, не столь выраженные как при остром течении, развитие поражения почек в течение первого года болезни.
• Хроническое течение - в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение патогномонично для сочетания СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС).
Клинико-иммунологические варианты
• СКВ в пожилом возрасте (начавшаяся после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), органов дыхания (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании антитела к ДНК выявляют реже, а антитела к Ro-антиге- ну - чаще, чем у молодых.
• Неонатальная СКВ. Наблюдают у новорожденных, матери которых страдают СКВ или имеют в сыворотке крови антитела к Ro-анти- гену или к другим рибонуклеопротеиду (РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения; к ним относятся: эритематозная сыпь, полная поперечная блокада сердца и другие признаки СКВ.
|
|
|
'Подострая кожная красная волчанка. Распространенные фоточувствительные чешуйчатые папулосквамозные (напоминающие псориатические высыпания) или анулярные полициклические бляшки. Антинуклеарные антитела (АНАТ) нередко отсутствуют, но с высокой частотой (70 %) обнаруживают антитела к Ro- антигену.
5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения
Клинические проявления варьируют у разных больных, в то же время активность заболевания у одного и того же больного с течением времени может изменяться.
5.5.1. Конституциональные симптомы
Слабость, похудание, лихорадка, анорексия - типичны и отражают активность патологического процесса.
5.5.2. Поражение кожи
• Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.
• Эритема лица, шеи, груди «зоны декольте», в области крупных суставов. Типична эритема носа и щек с образованием фигуры «бабочки».
• Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного излучения.
• Подострая кожная красная волчанка - распространенные полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией.
• Алопеция (выпадение волос) - диффузная или очаговая.
• Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).
• Сетчатое ливедо (livedo reticularis).
5.5.3. Поражение слизистых оболочек
Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта выявляют у трети больных.
5.5.4. Поражение суставов
• Артралгии практически у всех больных.
• Артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.
• Хронический волчаночный артрит со стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», ульнарная девиация).
|
|
|
• Асептический некроз (чаще головки бедренной или плечевой кости).
5.5.5. Поражение мышц
Миалгия и/или проксимальная мышечная слабость, очень редко - синдром миастении.
5.5.6. Поражение органов дыхания
• Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, у 20-40 % больных.
• Волчаночный пневмонит (обнаруживают сравнительно редко).
• Легочная гипертензия, обычно вследствие рецидивирующих тромбоэмболий легочных сосудов при АФС (выявляется крайне редко).
5.5.7. Поражение сердца
• Сухой перикардит обнаруживают примерно у 20 % больных СКВ; экссудативный перикардит встречается редко.
• Миокардит с нарушениями ритма и проводимости диагностируют обычно при высокой активности болезни.
• Поражение эндокарда с утолщением створок митрального (реже аортального) клапана обычно протекает бессимптомно и выявляется только при эхокардиографии.
• Васкулит коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркт миокарда могут возникать на фоне высокой активности СКВ.
5.5.8. Поражение почек
Возникает почти у каждого второго больного. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН.
5.5.9. Поражение нервной системы
• Головная боль, чаще мигренеподобная, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.
• Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).
• Поражение черепных, особенно глазных, нервов с формированием зрительных расстройств.
• Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.
• Периферическая невропатия: симметричное поражение чувствительных или двигательных волокон; изредка - множественный мононеврит, очень редко - синдром Гийена-Барре.
• Острый психоз - как проявление самой СКВ, так и осложнение терапии высокими дозами кортикостероидов.
• Органический мозговой синдром с эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, интеллектуально-мнестическими расстройствами.
5.5.10. Гематологический синдром
|
|
|
• Периферическая лимфоаденопатия.
• Спленомегалия.
• Панцитопения.
• Геморрагический синдром.
5.5.11. Синдром Шегрена
5.5.12. Синдром Рейно
5.5.13. Антифосфолипидный синдром
5.6. Беременность и роды
У женщин, больных СКВ, существует риск невынашивания беременности в I и II триместрах, а также риск преждевременных родов. В то же время риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде.
5.7. Схема диагностического поиска
При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих клинических исследований:
• клинический анализ крови с определением СОЭ, числа лейкоцитов (и лейкоцитарной формулы), эритроцитов и тромбоцитов;
• иммунологический анализ крови с определением антиядерных антител;
• общий анализ мочи;
• рентгенография грудной клетки;
• электрокардиография, эхокардиография.
5.7.1. Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
• Увеличение СОЭ часто наблюдается при СКВ, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Формально необъяснимое увеличение СОЭ может быть признаком интеркуррентной инфекции.
• Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется со степенью активности заболевания.
• Гипохромная анемия может быть связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов. Нередко выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 % больных.
• Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам.
Общий анализ мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.
Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не характерно и определяется, как правило, при сопутствующей инфекции.
5.7.2. Иммунологические исследования
Антинуклеарные антитела (АНАТ) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. В высоком титре АНАТ выявляют у 95 % больных СКВ; отсутствие АНАТ свидетельствует, как правило, против диагноза СКВ.
Антиядерные антитела:
'Антитела к двухспиральной ДНК относительно специфичны для СКВ и выявляются у 50-90 % больных.
'Антитела к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.
Другие лабораторные нарушения. У многих больных обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, однако клиническое значение этих лабораторных находок невелико. У больных с волчаночным нефритом отмечается снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.
|
|
|
Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов обследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов. Наличия 1 симптома заболевания или 1 выявленного лабораторного изменения недостаточно для диагностики СКВ.
5.7.3. Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки
• Сыпь на скулах - фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию распространения к носогубной зоне.
• Дискоидная сыпь - эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
• Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
• Язвы в ротовой полости - изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
• Артрит - неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
• Серозит:
- плеврит - плевральные боли или шум трения плевры или наличие плеврального выпота или
- перикардит - подтверженный ЭхоКГ или шум трения перикарда или наличие перикардиального выпота.
• Поражение почек:
- персистирующая протеинурия >0,5 г в сутки или
- цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные канальцевые или смешанные цилиндры).
• Поражение ЦНС:
- судороги или
- психоз (в отсутствии приема лекарств или при метаболических нарушениях).
• Гематологические нарушения:
- гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или
- лейкопения <4000/мм3, зарегистрированная 2 и более раз или
- тромбоцитопения <100000/мм3 (в отсутствии приема препаратов).
• Иммунологические нарушения:
- антитела к двуспиральной ДНК или
- антитела к Sm или
- антитела к фосфолипидам:
□ увеличение уровня IgG- или IgM- антител к кардиолипину;
□ положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов;
□ ложноположительный серологический тест на сифилис, положительный в течение 6 мес и подтвержденный методом иммобилизации бледной трепонемы и методом абсорбции флюоресценции.
• Антиядерные антитела - повышение титра антиядерных антител (в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.
5.8. Принципы лечения
5.8.1. Цели лечения
Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС.
5.8.2. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации
• Максимально ограничить инсоляцию.
• Активно лечить сопутствующие инфекции.
• В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; эти препараты могут вызвать обострение СКВ.
• Для профилактики остеопороза следует прекратить курение, ввести в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D, выполнять физические упражнения.
• Для профилактики атеросклероза показано: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.
5.8.3. Медикаментозная терапия
Наиболее важные лекарственные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), гидроксихлорохин, НПВС.
5.9. Прогноз
Выживаемость больных СКВ в настоящее время существенно повысилась и достигает через 10 лет после установления диагноза 80 %, а через 20 лет - 60 %. В начале заболевания больные СКВ погибают вследствие тяжелых поражений внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекции, а на поздних этапах болезни - в связи с атеросклеротическим поражением сосудов.
|
|
|
