Пульпа зуба. Анатомическое и гистологическое строение, функциональные особенности

Пульпит

Автор(ы): Данилевский Н.Ф., Сидельникова Л.Ф., Рахний Ж.И.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ.............................................. 5

ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ.... 7

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА............................ 16

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА................................... 26

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА.................. 29

ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА........... 30

Гиперемия пульпы.......................................... 33

Острый ограниченный пульпит................................ 34

Острый диффузный пульпит.................................. 35

Острый гнойный пульпит..................................... 36

Острый травматический пульпит............................... 37

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА........... 44

Хронический фиброзный пульпит.............................. 44

Хронический гипертрофический пульпит........................ 45

Хронический гангренозный пульпит............................ 47

Хронический конкрементозный пульпит......................... 49

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ..................... 53

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРИОДОНТИТОМ.................... 55

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА...................... 57

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.................................. 58

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ..................................... 69

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА........................................... 73

БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КОНСЕРВАТИВНЫЙ) МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА.. 74

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА...................82

Витальная пульпотомия (ампутация пульпы)......................82

Витальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)...................85

Методика витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия)............86

Физические методы экстирпации пульпы....................89

Лекарственный электрофорез.........................89

Депофорез гидроксида меди-кальция...................91

Диатермокоагуляция пульпы.......................... 97

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.. 98

Методы определения рабочей длины корневого канала.........99

Апикально-коронковая методика

обработки корневого канала.............................115

Коронково-апикальная методика

обработки корневого канала.............................119

Пломбирование корневых каналов при пульпите..................122

Пломбирование корневого канала

пластическими пломбировочными материалами..............126

Пломбирование корневого канала штифтами

в комбинации с заполнителем (силером)....................129

Пломбирование корневого канала гуттаперчей...............129

Способ центрального штифта, или одного конуса.........131

Секционный способ пломбирования гуттаперчей.........133

Холодная латеральная конденсация гуттаперчи..........134

Горячая латеральная конденсация гуттаперчи...........135

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи..........138

Пломбирование корневого канала

термопластифицированной гуттаперчей................139

ДЕВИТАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА.................... 141

Девитальная пульпотомия (ампутация пульпы)...................144

Девитальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)................149

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА...............152

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ...................................,154

 

ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Пульпа, или мякоть зуба (pulpa dentis), представляет собой слож­ный соединительнотканный орган с разнообразными клеточными структурами, кровеносными сосудами, богата нервными волокна­ми и рецепторным аппаратом, которые в комплексе выполняют ее функции, обеспечивают жизнедеятельность зуба. Пульпа полно­стью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верху­шечного отверстия в ткань периодонта. Общие очертания пульпы определенной мерой повторяют форму и внешний рельеф зуба. Пульпа, которая содержится в полости коронки зуба, называется коронковой, в корневых каналах - корневой. Названия «коронковая пульпа» и «корневая пульпа» отражают не только анатомичес­ки распределительный характер, они имеют определенные отличия в зависимости от размещения, формы, структуры и функции этих анатомических образований. Особенно эти отличия между корон­ковой и корневой пульпой существенны в многокорневых зубах, где анатомически выраженная граница в виде устьев корневых ка­налов проявляется довольно четко, особенно при развитии в ней патологических процессов.

По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит много клеток, межкле­точного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее особенность состоит в том, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного ве­щества. Волокна представлены колагеновыми и ретикулярными (аргирофильными), эластические волокна в пульпе не выявлены. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобласты, фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты и прочие. Эти клетки разме­щены в пульпе неравномерно, образуя при этом определенную закономерность. Условно это позволяет выделить в ней три слоя: слой одонтобластов, или периферический, субодонтобластический,или камбиальный, централь­ный. Каждый из них выполня­ет определенную физиологиче­скую функцию или проявляет ту или иную реакцию при раз­витии различных процессов (рис. 1).

Рис. 1. Пульпа зуба в норме.

1 - первичный дентин; 2 - вторич­ный дентин; 3 - предентин; 4 - слой одонтобластов; 5 - субодонтобласти-ческий слой; 6 - центральный слой.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. У в.: об. 3, ок. 10

 

В периферическом слое пульпы, что непосредственно прилежит к дентину, в несколь­ко рядов размещаются одонтоб-ласты. Это высокоспециализированные грушевидной формы клет­ки с темной, базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет дентинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинную трубочку и разветвляется в ней соответственно раз­ветвлению последней. Тело клетки богатое на клеточные органелы: хорошо развитый внутриклеточный сетчатый аппарат, пластинча­тый комплекс, - аппарат Гольджи, многочисленные митохондрии, ядро содержит много хроматина и несколько ядрышек. По направ­лению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы уменьшаются.

Субодонтобластический слой состоит из мелких малодиффе­ренцированных звездчатых клеток, от тела которых отходят много­численные отростки, которые тесно переплетаются между собой. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединя­ются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами и заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют спо­собность при необходимости трансформироваться в одонтобласты.

Центральный слой пульпы содержит клетки типа фибробластов, которые имеют веретенообразную форму. Для клеток пульпы типа фибробластов характерной функциональной особенностью является их дифференцировка в специфические клетки пульпы преодонтобласты и одонтобласты. Кроме фибробластов в этом слое есть большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоциты). Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечи­вает ее защитную роль. Как в субодонтобластическом, так и в цен­тральном слоях пульпы имеется большое количество адвентициальных клеток (перициты), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным эле­ментам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, про­грессирующе видоизменяясь, превращаются или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, с наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатые и адвентициальные клетки) связана способность пульпы к регене­рации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие рети­кулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преоб­ладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые - в центральном слое.

Кровоснабжение пульпы

Пульпа имеет довольно хорошо развитую систему кровоснабже­ния, анатомо-топографическое строение которой тесно связано с анатомо-топографическими особенностями полости зуба. Основ­ной артериальный сосуд в сопровождении 1-2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие и, дойдя до устья коронковой пульпы, распадается на артериолы и об­разует густую сетку капилляров. В особенности густое сплетение мелких прекапиллярных сосудов и капилляров образовано в суб­одонтобластическом слое, откуда капилляры проникают к одон-тобластам, оплетая их тела. Капилляры переходят в вены, кото­рые имеют очень тонкие стенки и значительно больший диаметр, чем артерии. Вены следуют по основному ходу артерий и выходят через верхушечное отверстие корня. Между артериальными сосу­дами как корневой, так и коронковой пульпы есть многочисленные анастомозы, а в участке верхушки дельтовидные разветвления. Диаметр верхушечного отверстия больше диаметра сосудистого пучка, поэтому при отеке пульпы не происходит сдавливания сосу­дов на верхушке зуба, как это предполагали ранее (рис. 2).

 

Рис. 2. Расположение сосудов и нервов в пульпе зуба.

А - сосуды в коронковой пульпе зуба. Б - сосуды и нервы в корневой пуль­пе зуба.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 3, ок. 10

 

 

 

Лимфатические сосуды пульпы по ходу и положению целиком отвечают кровеносным сосудам, а также образуют сплетение вокруг них как в поверхност­ных, так и в глубоких слоях пульпы. Они также выходят че­рез верхушечное отверстие, впадают в большие лимфатиче­ские сосуды и в дальнейшем в глубокие лимфатические уз­лы (рис. 3).

Рис. 3. Лимфатические сосуды в пульпе зуба.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и

 

эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

 

Иннервация пульпы

Пульпа зуба верхних и нижних зубов иннервирована вет­вями тройничного нерва и представляет собой высокочув­ствительную ткань. Пучки мя-котных нервных волокон вхо­дят через апикальное отверстие корня, образуя вместе с крове­носными сосудами сосудисто-нервный янервный пучок почти не разветвлен, в дальнейшем он отдает от себя более тонкие веточ­ки и отдельные нервные волокна, которые идут в различных на­правлениях на периферию пульпы, образуя здесь пододонтоблас-тическое нервное сплетение - сплетение Рашкова. Оно имеет большое количество нервных окончаний, и наиболее выражено в участке рогов коронковой пульпы. Значительная часть нервных волокон из центрального слоя пульпы направляется через слой одонтобластов в предентин и дентин. Над слоем одонтобластов, на границе пульпы и дентина часть нервных волокон образует на-додонтобластическое нервное сплетение, волокна которого раз­ветвляются в основном веществе предентина. В пульпе описаны различные рецепторы: в виде разветвленных кустиков, кистей и прочее. По дентинным отросткам одонтобластов нервные волок­на могут проникать приблизительно на глубину одной трети тол­щины дентина. Таким образом, пульпа имеет выраженную чувст­вительную иннервацию, что позволяет воспринимать ощущения не только из пульпы, но и из твердых тканей зуба (рис. 4).

 

Рис. 4. Сплетение Раш-кова в участке рога ко-ронковой пульпы зу­ба. Восходящие нерв­ные волокна, направ­ленные через слой одонтобластов в пре-дентин и дентин.

Микрофотограмма. Сере­брение азотокислым сере­бром по Гомори. Ув.: об. 9, ок. 10

 

Функции пульпы

Пульпа зуба выполняет ряд многообразных функций. Одной из самых важных для развития и жизнедеятельности зуба является дентинообразование. Непосредственно эту функцию обеспечивают высокодифференцированные клетки пульпы - одонтобласты. Ре­зервом постоянного пополнения одонтобластов являются мало­дифференцированные клетки субодонтобластического слоя.

Пластическая функция пульпы наиболее активно и четко про­является во время формирования зуба и продолжается после его прорезывания. При возникновении патологических изменений в твердых тканях зубов, например, кариеса, пульпа отвечает на них образованием вторичного иррегулярного (заместительного) денти­на. Дентиногенез продолжается до тех пор, пока малодифференци­рованные клетки пульпы способны к дифференциации в одонтоб­ласты. Под влиянием факторов, вызывающих развитие кариозного процесса, наряду с образованием вторичного иррегулярного денти­на, наблюдаются перестроечные процессы в дентине, непосредст­венно прилегающему ко дну кариозной полости. Они сопровождаются активным поступлением минеральных солей по волокнам Томса в дентинные трубочки. В результате происходит облитера­ция, т.е. полное закрытие просвета некоторых групп дентинных трубочек. Это так называемый прозрачный, склерозированный дентин, отличающийся повышенной твердостью. Повышенное от­ложение солей извести при кариесе и повышенном стирании зубов можно рассматривать как реакцию зуба на действие различных вредных агентов, которая предохраняет пульпу от раздражения и проникновения в нее инфекции.

Важной для пульпы является трофическая функция, она обес­печивает питание дентина и поддерживает жизнедеятельность эма­ли зубов. Твердые ткани зуба получают питательные вещества с транссудатом из капилляров, по волокнам Томса, которые, раз­ветвляясь и анастомозируя, образуют соконосную сетку. Через пульпу регулируются нейрогуморальные процессы во всех тканях зуба и их нарушение может привести к дистрофическим изменени­ям в дентине и эмали.

Клетки пульпы, в особенности одонтобласты, регулируют тро­фическую функцию и регенераторную способность дентина. Наличие в пульпе элементов ретикулоэндотелиальной ткани (оседлые макрофагоциты) повышает ее защитную барьерную функцию. Установлено, что клетки пульпы имеют высокую фа­гоцитарную способность, что препятствует проникновению ми­кробов в периапикальные ткани и инактивирует их. Подтверж­дением этого факта является активное накопление клеток в участках, расположенных непосредственно у апикальных от­верстий или на небольшом от них отдалении. С одной стороны, барьерная функция пульпы усиливается наличием в ней гиалуро-новой кислоты, вяжущие свойства которой способствуют задерж­ке бактерий, не обладающих гиалуронидазовыделительной спо­собностью. С другой стороны, пульпа богата капиллярной сетью кровеносных и лимфатических сосудов, которые дают возмож­ность оттока экссудата. Одной из особенностей пульпы зуба яв­ляется высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, как один из резервных физиологических механизмов тканевой защиты, особенно при воспалении пульпы. Важную за­щитную роль играет также и богатая иннервации пульпы, ее рецепторный аппарат.

Пульпа зуба имеет значительный потенциал к регенерации как ткань сосудисто-соединительнотканного типа. Она содержит зна­чительное количество малодифференцированных клеток, способ­ных быстро трансформироваться в высокодифференцированные клетки защитного ряда и специфические одонтобласты. Не менее важную роль в этом процессе играет богатое кровоснабжение и ин­нервация пульпы, высокая активность обменных процессов в ней. Это приводит к тому, что даже при значительных травмах пульпа может оставаться жизнеспособной и образовывать рубец на месте травмы. Эти особенности строения и функции пульпы обеспечива­ют специфическую клиническую картину при воспалительных процессах в ней и лежат во главе выбора методов лечения.

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: