 |
Пожалуйста, заполните обе страницы
|
|
|
|
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА / ENTRY FORM
| Заполняется организатором: | Зачет | Ст. номер | ||||||||||||||||
| ЗАЯВИТЕЛЬ | 1-й ВОДИТЕЛЬ | 2-й ВОДИТЕЛЬ | ||||||||||||||||
| ENTRANT | FIRST DRIVER | CO – DRIVER | ||||||||||||||||
| Название/фамилия, имя | Фамилия, имя | |||||||||||||||||
| Entrant Name | Name | |||||||||||||||||
| Город, страна | Город, страна | |||||||||||||||||
| City/County of location | City/County of location | |||||||||||||||||
| № телефона для связи | Дата рождения | |||||||||||||||||
| Telephone No. | Date of birth | |||||||||||||||||
| № факса | Гражданство | |||||||||||||||||
| Fax No. | Nationality | |||||||||||||||||
| Адрес электронной почты | № мобильного тел. | |||||||||||||||||
| E-mail address | Mobile Tel. No. | |||||||||||||||||
| № лицензии Заявителя | № лицензии Водителя | |||||||||||||||||
| Competitions license No. | Driving license No | |||||||||||||||||
| Выдана НАФ | Выдана НАФ | |||||||||||||||||
| Issuing ASN | Issuing ASN | |||||||||||||||||
| Команда | Приоритет | |||||||||||||||||
| Team Name | Priority | |||||||||||||||||
| Фамилия, имя | ||||||||||||||||||
| Представителя Заявителя | ||||||||||||||||||
| и его телефон | ||||||||||||||||||
| ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR | ||||||||||||||||||
| Марка | Объем двигателя | |||||||||||||||||
| Make | C.C. | |||||||||||||||||
| Модель | Группа / Зачет | |||||||||||||||||
| Model | Group / Class | |||||||||||||||||
| Год выпуска | № омологации | |||||||||||||||||
| Year of manufacture | Homologation No. | |||||||||||||||||
| Реклама организатора (Да/Нет) | Сумма заявочного взноса (заполняется | |||||||||||||||||
| Организатором) | ||||||||||||||||||
| Organizers’ advertising accepted (Yes/No) | ||||||||||||||||||
| Entry fee (organizers’ use only) | ||||||||||||||||||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (три лучших результата1-го водителя за предыдущие12месяцев) | ||||||||||||||||||
| SEEDING INFORMATION (three highest results for 1stdriver for previous year) | ||||||||||||||||||
| Место | Место | |||||||||||||||||
| Год | Соревнование | Автомобиль | Зачет | в классе | ||||||||||||||
| в «абсолюте» | ||||||||||||||||||
| Year | Event | Car | Class | Class | ||||||||||||||
| O/A Position | ||||||||||||||||||
| Position | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATION OF INDEMNITY
|
|
|
|
|
|
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.
By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.
| Печать ASN * | Подпись Заявителя | Подпись 1-го Водителя | Подпись 2-го Водителя | |||
| ASN Stamp * | Signature of Entrant | Signature of 1st. driver | Signature of Co-driver | |||
*Or letter from the entrant’s ASN authorizing and approving the entry (only for foreign entrant’s).
*Или письмо-поручительство от ASN Заявителя с одобрением участия (только для иностранных Заявителей)
Дата
Date
Пожалуйста, заполните обе страницы
Пожалуйста, ответьте на вопросы о вашем экипаже, это поможет нам полнее представить вас на Торжественной церемонии открытия ралли.
| 1. С какого года вы занимаетесь автомобильным спортом? С чего начинали? | ||
| 1-й ВОДИТЕЛЬ | 2-й ВОДИТЕЛЬ | |
| Год | ||
| Дисциплина |
Если вы дисциплин несколько, не стесняйтесь, укажите все.
| 2. Отметьте ваши достижения (победы или участие в значимых для вас соревнованиях, спортивный разряд и т.п.) | ||
| 1-й ВОДИТЕЛЬ | 2-й ВОДИТЕЛЬ | |
| Год | ||
| Вид, Название | ||
| Место | ||
| Разряд/ спортивное звание |
Если таких соревнований много, просто перечислите их в произвольной форме.
| 3. Счастливая примета, фишка, байка вашего экипажа? |
|
|
|
| Если вам есть, что написать о себе кроме этого, будем очень благодарны. Объем информации зависит только от вашего желания помочь нам сделать яркий праздник для зрителей. |
Заранее благодарим,
Организаторы ралли «ГУКОВО 2016»
| ралли «ГУКОВО 2016»
5-й этап чемпионата России по ралли 2016 
| ||||
| чемпионат России | |||||
| ЗС УрФО и ПФО | |||||
| ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА командный зачет | |||||
| 1-й ЭКИПАЖ | 2-й ЭКИПАЖ | 3-й ЭКИПАЖ | |||
| Стартовый номер (заполняется организатором) | |||||
| Название команды | |||||
| Участник (заявитель) | |||||
| Город | |||||
| № лицензии Заявителя | |||||
| Выдана НАФ | |||||
| 1-й водитель | |||||
| Город | |||||
| № лицензии Водителя | |||||
| Выдана НАФ | |||||
| 2-й водитель | |||||
| Город | |||||
| № лицензии Водителя | |||||
| Выдана НАФ | |||||
| Марка и модель автомобиля | |||||
| Группа и класс | |||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ Своей подписью каждый участник подтверждает, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме, верна. Каждый участник признает и полностью согласен с условиями оплаты и участия в этом соревновании. | |||||
| Подпись Участника (заявителя) | |||||
| Дата |
ралли «ГУКОВО 2016»
5-й этап чемпионата России по ралли 2016
| ||
| РЕГИСТРАЦИЯ ТРАНСПОРТА и ПЕРСОНАЛА | |
| Старт. номер |
| Участник | 1-й Водитель | |||
| СПОРТИВНЫЙ АВТОМОБИЛЬ | ||||
| марка | модель | гос. номер | цвет | |
| АВТОМОБИЛЬ ОЗНАКОМЛЕНИЯ | ||||
| марка | модель | гос. номер | цвет | |
| АВТОМОБИЛЬ СЕРВИСА | ||||
| марка | модель | гос. номер | цвет | |
| АВТОМОБИЛЬ предстаВителя | ||||
| марка | модель | гос. номер | цвет | |
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ экипажа/ менеджер команды | ||||||
| Фамилия | Имя | |||||
| телефон | e-mail: | |||||
| механики | ||||||
| 1. | 2. | |||||
| 3. | 4. | |||||
| адрес проживания на ралли | ||||||
|
|
|
|
|
|
