Пожалуйста, заполните обе страницы
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА / ENTRY FORM
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заполняется организатором:
|
| Зачет
| Ст. номер
|
|
| ЗАЯВИТЕЛЬ
|
|
|
| 1-й ВОДИТЕЛЬ
|
|
| 2-й ВОДИТЕЛЬ
|
|
| ENTRANT
|
|
|
| FIRST DRIVER
|
|
| CO – DRIVER
|
|
Название/фамилия, имя
|
|
|
|
|
| Фамилия, имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Entrant Name
|
|
|
|
|
| Name
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Город, страна
|
|
|
|
|
| Город, страна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
City/County of location
|
|
|
|
|
| City/County of location
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ телефона для связи
|
|
|
|
|
| Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telephone No.
|
|
|
|
|
| Date of birth
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ факса
|
|
|
|
|
| Гражданство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fax No.
|
|
|
|
|
| Nationality
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
|
|
| № мобильного тел.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail address
|
|
|
|
|
| Mobile Tel. No.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ лицензии Заявителя
|
|
|
|
|
| № лицензии Водителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Competitions license No.
|
|
|
|
|
| Driving license No
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдана НАФ
|
|
|
|
|
| Выдана НАФ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Issuing ASN
|
|
|
|
|
| Issuing ASN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Команда
|
|
|
|
|
| Приоритет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Team Name
|
|
|
|
|
| Priority
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представителя Заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и его телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Марка
|
|
|
|
|
|
|
| Объем двигателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Make
|
|
|
|
|
|
|
| C.C.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Модель
|
|
|
|
|
|
|
| Группа / Зачет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Model
|
|
|
|
|
|
|
| Group / Class
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Год выпуска
|
|
|
|
|
|
|
| № омологации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Year of manufacture
|
|
|
|
|
|
|
| Homologation No.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реклама организатора (Да/Нет)
|
|
| Сумма заявочного взноса (заполняется
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Организатором)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Organizers’ advertising accepted (Yes/No)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Entry fee (organizers’ use only)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (три лучших результата1-го водителя за предыдущие12месяцев)
|
|
|
|
|
|
|
SEEDING INFORMATION (three highest results for 1stdriver for previous year)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Место
| Место
|
|
Год
|
| Соревнование
|
|
| Автомобиль
| Зачет
|
|
|
| в классе
|
|
|
|
|
| в «абсолюте»
|
|
Year
|
|
|
| Event
|
|
| Car
| Class
|
| Class
|
|
|
|
|
|
|
|
| O/A Position
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Position
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATION OF INDEMNITY
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.
By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.
Печать ASN *
|
| Подпись Заявителя
|
| Подпись 1-го Водителя
|
| Подпись 2-го Водителя
|
ASN Stamp *
|
| Signature of Entrant
|
| Signature of 1st. driver
|
| Signature of Co-driver
|
|
|
|
|
|
|
|
*Or letter from the entrant’s ASN authorizing and approving the entry (only for foreign entrant’s).
*Или письмо-поручительство от ASN Заявителя с одобрением участия (только для иностранных Заявителей)
Дата
Date
Пожалуйста, заполните обе страницы
Пожалуйста, ответьте на вопросы о вашем экипаже, это поможет нам полнее представить вас на Торжественной церемонии открытия ралли.
1. С какого года вы занимаетесь автомобильным спортом? С чего начинали?
|
| 1-й ВОДИТЕЛЬ
| 2-й ВОДИТЕЛЬ
|
Год
|
|
|
Дисциплина
|
|
|
Если вы дисциплин несколько, не стесняйтесь, укажите все.
2. Отметьте ваши достижения (победы или участие в значимых для вас соревнованиях, спортивный разряд и т.п.)
|
| 1-й ВОДИТЕЛЬ
| 2-й ВОДИТЕЛЬ
|
Год
|
|
|
Вид, Название
|
|
|
Место
|
|
|
Разряд/ спортивное звание
|
|
|
Если таких соревнований много, просто перечислите их в произвольной форме.
3. Счастливая примета, фишка, байка вашего экипажа?
|
|
Если вам есть, что написать о себе кроме этого, будем очень благодарны. Объем информации зависит только от вашего желания помочь нам сделать яркий праздник для зрителей.
|
|
Заранее благодарим,
Организаторы ралли «ГУКОВО 2016»
| ралли «ГУКОВО 2016»
5-й этап чемпионата России по ралли 2016
|
чемпионат России
|
|
ЗС УрФО и ПФО
|
|
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА командный зачет
|
| 1-й ЭКИПАЖ
| 2-й ЭКИПАЖ
| 3-й ЭКИПАЖ
|
Стартовый номер
(заполняется организатором)
|
|
|
|
Название команды
|
|
Участник (заявитель)
|
|
Город
|
|
№ лицензии Заявителя
|
|
Выдана НАФ
|
|
1-й водитель
|
|
|
|
Город
|
|
|
|
№ лицензии Водителя
|
|
|
|
Выдана НАФ
|
|
|
|
2-й водитель
|
|
|
|
Город
|
|
|
|
№ лицензии Водителя
|
|
|
|
Выдана НАФ
|
|
|
|
Марка и модель автомобиля
|
|
|
|
Группа и класс
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ
Своей подписью каждый участник подтверждает, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме, верна.
Каждый участник признает и полностью согласен с условиями оплаты и участия в этом соревновании.
|
Подпись Участника (заявителя)
|
|
|
|
| | | | | |
ралли «ГУКОВО 2016»
5-й этап чемпионата России по ралли 2016
|
| РЕГИСТРАЦИЯ ТРАНСПОРТА и ПЕРСОНАЛА
|
|
|
| Старт. номер
|
Участник
| 1-й Водитель
|
|
|
СПОРТИВНЫЙ АВТОМОБИЛЬ
|
марка
| модель
| гос. номер
| цвет
|
|
|
|
|
АВТОМОБИЛЬ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
|
марка
| модель
| гос. номер
| цвет
|
|
|
|
|
АВТОМОБИЛЬ СЕРВИСА
|
марка
| модель
| гос. номер
| цвет
|
|
|
|
|
АВТОМОБИЛЬ предстаВителя
|
марка
| модель
| гос. номер
| цвет
|
|
|
|
|
| | | | |
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ экипажа/ менеджер команды
|
Фамилия
| Имя
|
|
|
телефон
|
| e-mail:
|
|
механики
|
1.
|
| 2.
|
|
3.
|
| 4.
|
|
адрес проживания на ралли
|
|
| | | | | | |
Воспользуйтесь поиском по сайту: