 |
Данные лабораторных исследований
|
|
|
|
История болезни
Ч.В.В. (52 года)
Диагноз:
Основной: Множественные туберкулемы верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и распада, МБТ –
Куратор: студентка 5 курса
Лечебного факультета 17 группы
Грудина К. В.
Саратов, 2013 год
Паспортные данные
Ф.И.О.: Ч. В. В.
Пол: муж
Возраст: 52 лет (24.05.1960 год)
Профессия: Водитель
Домашний адрес: г. Саратов
Время поступления: 08.05.2013 год.
Жалобы на момент поступления
На момент поступления больной предъявляет жалобы на редкий малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера; слабость, недомогание, плохой аппетит.
Эпидемиологический анамнез
Семейный контакт отрицает. Производственный контакт с больными туберкулезом не исключает.
Анамнез жизни
Родился в городе Саратове Саратовской области. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил 9 классов. Получил средне специальное образование. Служил в армии. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Перенес следующие инфекционные болезни: корь, скарлатину, ветряную оспу. Болезнь Боткина, венерические заболевания, бронхиальную астму, сахарный диабет - отрицает. Условия работы сопряжены с производственной вредностью (30-летний стаж работы шофером). В настоящее время проживает в г. Саратове, в частном доме. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Питание пониженное, нерегулярное.
Вредные привычки: постоянно курит с 17-летнего возраста по 10-20 сигарет в день, не злоупотребляет спиртными напитками. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных средств - отрицает.
Выезд за пределы Саратовской области в течение последнего года отрицает.
|
|
|
Травмы, операции: нет. Гемотрансфузиям не подвергался. Аллергические реакции: не отмечает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 12 апреля 2013г, когда после профилактического осмотра были выявлены изменения. Больной был направлен в поликлинику по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: туберкулез. После был направлен в СГТБ для химиотерапии.
Рубец БЦЖ 5 мм. Сведений о туберкулиновых пробах нет.
Данные объективного обследования
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений на коже нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечается. Болезненности при пальпации нет.
Форма костей без деформаций. Болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Пальцы и ногти не изменены, «барабанных палочек», «часовых стекол» нет.
Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Пассивные движения выполняет в полном объеме.
Система дыхания
Осмотр: Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту.
Пальпация: Грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание одинаково над всеми симметричными участками легких. Межреберные промежутки обычной величины.
|
|
|
Перкуссия: Над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук.
Границы легких:
| Линия | Справа | слева |
| l. parasternalis | V ребро | - - - |
| l. mediaclavicularis | VI межреб. | - - - |
| l. axilaris ventralis | VII ребро | IX ребро |
| l. axilaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axilaris dorsalis | IX ребро | VIII ребро |
| l. scapularis | X ребро | VIII ребро |
| l. paravertebralis | Ост.отросток Th XI | VIII ребро |
Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: При осмотре область сердцавизуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, сердечный горб отсутствует.
Пальпация: Верхушечный толчок находится в V - межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв.см.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
| Левая | Совпадает с верхушечным толком |
| верхняя | III межреберье по левой окологрудинной линии |
| правая | IV межреберье, отстоит на 1 сантимметр от правого края грудины |
Границы абсолютной тупости сердца:
| справа | По левому краю грудины |
| слева | На 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца |
| сверху | На IV ребре |
Аускультация: Тоны сердца ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Артериальное давление 105/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Сосудистая стенка эластичная, мягкая. ЧСС 75 ударов в минуту. Патологических изменений со стороны вен нет.
Органы пищеварения
При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистые розового цвета. Язык розовый, влажный,
необложенный, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет.
Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.
Живот симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется.
Поверхностная пальпация: Брюшная стенка мягкая, безболезненная, не напряжена. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
|
|
|
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции, сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
Перкуссия: При ориентировочной перкуссии свободного газа, жидкости в брюшной полости не определяется.
Аускультация: Перистальтика кишечника активная.
Границы печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии: 9см;
- передней срединной линии: 8 см;
- по левой реберной дуге: 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
Мочеиспускание: 4 раза в сутки, безболезненное. Поясничная область безболезненна, почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатцкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.
Нервная система
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Память и интеллект не нарушены. Расстройств сна не наблюдается, сон 8 часов в сутки. Реакция зрачков на свет сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме.
Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено.
Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.
Вегетативная сфера: дермографизм красный. Частота пульса 75 ударов в минуту.
Данные лабораторных исследований
ОАК (от 13.05.13г):
- СОЭ 4 ммоль/ч;
- Эр: 4.2*10*12;
- Hb: 120 г/л;
- Лейк: 9, 0*10*9;
- Палочк: 5;
- Сегмент: 70;
- Лимфоциты: 15;
- Моноциты: 8.
Заключение: Заключение: патологии не выявлено.
|
|
|
