VI . Предварительный клинический диагноз
⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Планируется проведение следующих исследований: 1/ Клинический анализ крови. 2/ Биохимический анализ крови. 3/ Общий анализ мочи. 4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь). 5/ ЭКГ. 6/ ФГДС . 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек 8/ Анализ крови на RW 9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных Исследований Клинический анализ крови: 24. 03. 97 СОЭ - 18 мм / час Цв. п. - 1,06 Leu - 6,4 × 109 / л Er - 4,0 × 1012 / л ННв - 142 г / л Лимфоциты - 2,38× 109 / л Моноциты - 0,44 × 109 / л Нейтрофилы - 3,4 × 109 / л Эозинофилы - 0,15 × 109 / л
Базофилы - 0,07 × 109 / л Биохимический анализ крови: 24. 03. 97 Общ. белок: 62,3 г / л; альбумин: 40,7 г / л; глобулины: 21,6 г / л; креатинин: 90 ммоль / л; холестерин общий: 6,09 ммоль / л; билирубин общий: 8,9 мкмоль / л; железо сывороточное: 11 ммоль / л; а / г: 1,88 АЛТ- 10 нмоль/(сл) АСТ- 16 нмоль/(сл) амилаза- 60 мкг/(сл) щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл) глюкоза- 5,4 ммоль/л тимоловая проба- 3,2 Общий анализ мочи: 24. 03. 97 цвет: светло жёлтый; прозрачность: прозрачная; белок: “ - “; реакция: кислая; сахар: “ - “; удельный вес: 1,024; Эпителий: отсутствует; слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “; ЭКГ: 24. 03. 97 синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения ФГДС: 25. 03. 97. При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК, поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ. Анализ кала: 26. 03. 97 (на яйца гельминтов, скрытую кровь) Яйца глистов не обнаружено. Реакция на скрытую кровь отрицательна.
УЗИ щитовидной железы: 28. 03. 97 Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 (резекция в 1972 году). Перешеек 7 мм. Левая доля 20 х 57 х 24 мм; V 13 см3 (до 8,1 см3); бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм; визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами. Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба. Фибросигмоскопия: 03. 04. 97. Осмотр до 50 см, далее в просвете оформленное содержимое. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках. Грубой органической патологии не выявленно. ФГДС(контроль): 08.04. 97. По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца - РЯД луковицы ДПК - выраженный поверхностный бульбит - СГПОД.
VIII. Дифференциальный диагноз
IX. Окончательный диагноз И его обоснование. На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.
X. Способы лечения данного Заболевания 1) Диета (пожизненный стол № 5). 2) Антисекреторные препараты: а) Н2- блокаторы I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений. II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30 DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь III поколение Фамотидин(Ульфамид) Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30 DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды IV поколение- Мезотидин Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30 DS. По 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол (подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва). Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики- атропин, платифиллин(применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml D.t.d.N 6 in amp. S.Подкожно 1 мл (при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид(Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики. Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005 D.t.d.N 50. S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин) Rp: Caps. Ampioxi 0,25 D.t.d.N 50 S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов. Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20 DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид), Вентер, Сукральфат Rp: Tab.”Venter” 0,5 D.t.d.N 100 S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия(8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО (13 сеансов)
Для жизни - благоприятный; Для выздоровления - относительно благоприятный; Для трудоустройства - не требуется.
XII. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение. Показанно периодическое санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. Рекомендуются профилактические курсы ранитидина(по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
Температурная кривая Буйняковой А. А. XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: x Возраст: 52 года Поступила: 31 августа 1997г. На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли. Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области. Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК, поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ, 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно. При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см. В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия(КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97: По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика: - хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца - РЯД луковицы ДПК - выраженный поверхностный бульбит - СГПОД Выписанна из стационара 11.09.97. Даны рекоменции: 1) Диета(исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь) 2)Прекратить курение 3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение 4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина(по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период) 7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога(ФГДС, УЗИ)
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|