 |
Иммунологические исследования
|
|
|
|
*Антинуклеарный фактор (АНФ) –гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ выявляют у 95% больных СКВ (обычно в высоком титре); его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.
*Антинуклеарные АТ. АТ к двуспиральной (нативной) ДНК (анти-ДНК) относительно специфичны для СКВ; выявляют у 50-90% больных. АТ к гистонам, более характерны для лекарственной волчанки. АТ к Sm-антигену (анти-Sm) высокоспецифичны для СКВ, но их выявляют только у 10
-30% пациентов; АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам чаще выявляют у больных с появлениями смешанного заболевания соединительной ткани. АТ к Ro/SS-Aантигену ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, лёгочным фиброзом, синдромом Шегрёна. АТ к Ls/SS-Bантигену часто обнаруживают вместе с анти-Ro.
*аФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и АТ к кардиолипину –лабораторные маркеры АФС.
Другие лабораторные нарушения
У многих больных обнаруживают так называемые волчаночные клетки –LEклетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, но
клиническое значение этих лабораторных нарушений невелико. У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью нефрита.
Критерии Американской ревматологической ассоциации
1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
|
|
|
3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
4.Язвы в ротовой полости: изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное.
5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.
6.Серозит: плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикарда).
7.Поражения почек: персистирующая протеинурия > 0,5 г/сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).
8.Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений).
9.Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0*10 9/л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения <100*10 9/л (в отсутствие приема ЛС).
10.Иммунологические нарушения анти-ДНК, анти-Sm, аФЛ: увеличение уровня IgGили IgM(АТ к кардиолипину); положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флуоресцентной адсорбции трепонемных АТ
11.АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром). Диагноз устанавливают при обнаружении 4 и более вышеперечисленных критериев.
Показания к госпитализации: лихорадка неясного генеза (инфекционные осложнения
–одна из наиболее частых причин смерти больных СКВ); боли в грудной клетке; наличие симптомов поражения ЦНС; выраженная тромбоцитопения; быстропрогрессирующая почечная
недостаточность; острый пневмонит; легочное кровотечение.
|
|
|
Немедикаментозное лечение
Общие рекомендации.
Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрагенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.
С целью профилактики остеопороза рекомендуют прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D, физические упражнения, назначение бисфосфонатов.
С целью профилактики атеросклероза рекомендуют диету с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения, приём фолиевой кислоты.
Медикаментозное лечение.
Наиболее важные ЛС, применяемые при лечении СКВ: ГК, цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-
скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита.
У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-
2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), т.к. они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции
Гидроксихлорохин
Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ.
Кроме того, гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.
Необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии (1:5000).
Глюкокортикоиды.
При недостаточной эффективности НПВП и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы ГК (преднизолон <10 мг/сут).
Больным с умеренной активностью заболевания назначают средние дозы ГК (20
-40 мг/сут) в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы.
|
|
|
При лечении тяжелых клинических проявлений со стороны ЦНС, гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы ГК (1 мг/кг/сут и более)
–высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствие лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз ГК в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, ГК поддерживающие дозы (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет.
Пульс-терапия (500-1000 мг в/в капельно метилпреднизолона в течение не менее 30 минут 3 дня подряд) показана у больных с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта,
а также снижения дозы пероральных ГК.
Циклофосфамид.
Циклофосфамид –препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Назначение циклофосфамида ежемесячно по0,5-1,0 г/м2в/в капельно в течение 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1,0 г/сут в течение 3 последовательных дней) и приемом ГК (преднизолон 40-60 мг/сут) увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей
степени, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия) или лечение ГКС и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления СКВ, рефрактерные к монотерапи высокими дозами ГК (такие как тромбоцитопения, поражение ЦНС, легочные геморрагии системный васкулит).Существуют две основные схемы лечения циклофосфамидом: пероральный приём препарата в дозе 1-2 мг/кг/сут. и интермитирующее
в/в болюсное введение высоких доз препарата (500-1000 мг/м2) (так называемая пульс-
терапия). На фоне в/в введения циклофосфамида частота побочных реакций (особенно геморрагического цистита) меньше.
Азатиоприн
Азатиоприн следует использовать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к ГК формам гемолитической анемии и тромбоцитопении и поражениях кожи. Комбинированная терапия ГК и азатиоприном
|
|
|
способствует повышению общей выживаемости больных волчаночным нефритом.Стандартная терапевтическая доза азатиоприна составляет 2-3 мг/кг веса в сутки. Максимальный эффект на фоне лечения данным препаратом проявляется не ранее 6-9 месяцев. Основные побочные реакции азатиоприна аналогичны циклофосфамиду(за исключением геморрагического асцита). Наиболее часто встречаются лейкопения, желудочно-кишечные расстройства(выраженность которых можно снизить с помощью приёма препарата с пищей) и герпетическая инфекция. Во время приёма азатиоприна необходим мониторинг ОАК: 1 раз в 2 недели первые месяцы терапии, затем-1 раз в месяц
Мофетила микофенолат(благодаря наличию цитостатической, а не цитотоксической активности) реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн.Терапевтическая доза
составляет 2-3 г/сут и разделяется на 2 приёма с интервалом в 12 часов, поддерживающая доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут при хорошей переносимости ЛС через 2
недели увеличить дозу до 2 г/сут. Поражение ЖКТ(тошнота, рвота, диарея,боли в животе), лейкопения и увеличение частоты вирусных инфекций являются наиболее частыми распространёнными нежелателными эффектами на фоне терапии мокофетила микофенолатом. Мониторинг ОАК(с подсчётом лейкоцитарной формулы) необходим каждые 2 недели в течение первого месяца приёма ЛС, затем-раз в месяц.
Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.
Циклоспорин(<5 мг/кг/сут)-препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.
Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод рекомендуется использовать для лечения наиболее тяжёлых больных с быстронарастающим нарушением функций жизненно важных органов(пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГКС.
Прогноз
В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет –60%.
В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжёлым поражением внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентными инфекциями, а в поздний –часто обусловлена атеросклеротичеким поражением сосудов.
К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), артериальную гипертензию, мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, АФС, высокую активность заболевания, высокие значения индекса повреждения, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.
|
|
|
