Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Алгоритм действий при подтвержденном диагнозе туберозного склероза

1. Пожизненное наблюдение мультидисциплинарной команды специалистов (медицинский генетик, невролог, нефролог, уролог, онколог, пульмонолог, кардиолог, логопед, офтальмолог, дефектолог, психолог, психиатр, нейрохирург, дерматолог) с особым вниманием к жизнеугрожающим осложнениям ТС (прогрессирующая гидроцефалия, эпилептический статус, почечная недостаточность и кровотечения в почки, дыхательная недостаточность). Список необходимых специалистов может меняться в зависимости от выявленных симптомов. Так, появление желудочно-кишечных симптомов требует консультации гастроэнтеролога и т.д.

2. Осмотр и обследование (в том числе молекулярно-генетическое) ближайших родственников (родителей и сибсов).

3. МРТ головного мозга в динамике – 1 раз в 2-3 года, если нет признаков СЭГА; при наличии СЭГА проведение МРТ рекомендуется 1 раз в год; при зафиксированном росте опухоли – 1 раз в 6 месяцев. При выявлении СЭГА, МРТ исследование проводится с введением контрастного вещества. Требования к проведению МРТ-исследования: мощность магнитного поля - не менее 1,5 Тесла; обязательно: Т1 и Т2-взвешенные изображения (ТВИ1, ТВИ2), изображения полученные с подавлением МРТ-сигнала от воды - FLAIR).

После достижения пациентом возраста 30 лет угрозы развития опухоли не отмечено. Если в динамике по данным МРТ, отмечается прогрессирование СЭГА (увеличение ее объема), даже в отсутствии симптомов внутричерепной гипертензии – консультация нейрохирурга и решение вопроса о необходимости нейрохирургического вмешательства. При невозможности проведения нейрохирургического вмешательства при прогрессировании СЭГА - назначение эверолимуса.

Алгоритм выбора между нейрохирургическим вмешательством и назначение эверолимуса представлен на рис.4.

Рис.4. Алгоритм выбора между нейрохирургическим вмешательством и назначением эверолимуса у пациентов с СЭГА, обусловленных туберозным склерозом (Moavero R. соавт., 2011; Beaumont T.L.и соавт., 2012; Jozwiak S., и соавт., 2013).

4. До 5–летнего возраста пациента показано проведение УЗИ почек 1 раз в год. Далее, при отсутствии патологии в почках, УЗИ проводятся каждые 2 года, а при выявлении ангиомиолипом или кист - 1 раз в год. В международной практике УЗИ часто заменяется на МРТ почек (1 раз в 1-2 года). При быстром росте множественных АМЛ и поликистозе – необходим контроль функции почек, измерение АД. При выявлении артериальной гипертонии рекомендован постоянный прием гипотензивных средств, посиндромная терапии хронической почечной недостаточности, а в дальнейшем - хронический гемодиализ и трансплантации почки. При риске развития почечного кровотечения – эмболизация сосудов наиболее крупной ангиоиолоипомы. При множественных ангиомиолипомах и прогрессировании процесса (нарастание объема ангиомиолипом, увеличение их числа – назначение эверолимуса (I уровень доказательности).

5. У детей с проявлениями ТС в раннем детстве - оценка познавательных функций и поведения (в 1 год, 2 года, в дошкольном возрасте, в 9-12 лет, в 13-16 лет, и во взрослом возрасте). После подтверждения диагноза «туберозный склероз» в детском возрасте обязателен постоянный контроль за нейропсихологическим и интеллектуальным развитием ребенка. При выявлении речевых нарушений, нарушений поведения (синдром дефицита внимания и гиперактивности), аутизма и умственной отсталости показана реабилитация у специалистов, соответствующих профилю выявленных нарушений (логопед, психиатр и т.д.).

6. При развитии эпилепсии в любом возрасте – адекватная антиэпилептическая терапия, согласно международным стандартам. При резистентном течении эпилепсии существует возможность хирургического удаления тубера, имплантации стимулятора блуждающего нерва и кетогенной диеты (III и II уровни доказательности). При развитии инфантильных спазмов препаратом первой очереди выбора по жизненным показаниям является вигабатрин (I уровень доказательности). У ребенка первого года жизни с симптомами туберозного склероза, но не страдающего эпилепсией, желательно частое проведение ЭЭГ (1 раз в 1-2 месяца) для возможного профилактического назначения антиэпилептической терапии (IV уровень доказательности).

7. Частоту повторных Эхо-ЭС и ЭКГ определяет кардиолог (Рис.5).

Рис.5. Алгоритм наблюдения детей с подозрением или подтвержденным туберозным склерозом.

Рутинная пренатальная диагностика (21-22 неделя гестации)
При выявлении опухоли - УЗИ-сердца плода 1 раз в 2-4 недели! Контроль сердечного ритма (выявление аритмии, блокады, тахикардии)
Эхокардиография в периоде новорожденности (+ весь комплекс исследований для верификации диагноза)
Бессимптомная рабдомиома: ЭКГ - 1 раз в год Эхо-КГ - по показаниям Эхо-КГ в 7 и 12-13лет Симптомная рабдомиома: ЭКГ - 1 раз в год Эхо-КГ - 1 раз в год Холтеровское мониторирование - 1 раз в год

 

У незначительной части пациентов необходимо проведение МРТ исследования сердца. По показаниям проводится назначение антиаритмических препаратов и коррекция сердечной недостаточности.

8. В присутствии симптомов дыхательных нарушений для исключения ЛАМ (лимфангиолейомиоматоза легких), показано проведение КТ высокого разрешения (КТВР). У взрослых пациентов в диагностике также используется биопсия легких и экстрапульмональных лимфатических узлов. Специфического лечения не существует. Есть отдельные клинические наблюдения (IV уровень доказательности – Sampson J.R., 2009; Bissler J.J. и соавт., 2013), свидетельствующие об эффективности применения эверолимуса у данной категории пациентов.

 

 

XII. CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

Белоусова Е.Д. и соавт., 2004. Патент РФ на изобретение «Способ лечения познавательных нарушений у детей с туберозным склерозом путем коррекции митохондриальной недостаточности» (N2004112461).

Дорофеева М.Ю., Пивоварова А.М. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей (Опыт использования препарата Элькар). Медпрактика – М. Москва, 2006. стр. 64 – 66.

Крапивкин А.И., Дорофеева М.Ю. Нарушения умственного развития и поведения. В книге: «Туберозный склероз под ред. М.Ю.Дорофеевой. М.:«Практическая Медицина», 2012; стр.108-125.

Шнайдер Н.А., Максимова Ю.В., Шаповалова Е.А., и соавт. Туберозный склероз (болезнь Берневилля-Прингла): учебное пособие для системы последипломного образования / Под ред. Н.А. Шнайдер, Ю.В. Максимовой. – Красноярск, 2010. – 112с.

Asato M.R, Hardan A.Y. Neuropsychiatric Problems in Tuberous Sclerosis Complex. Journal of Child Neurology. 2004; 19 (4):241-249.55

Beaumont T.L.et al.Advances in the management of subependimal giant cell astrocytoma. Childs Nerv Syst. 2012; 28: 963-968.

Bissler J.J., Kingswood J.C., Radzikowska E., Zonnenberg B.A., Frost M., Belousova E., Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):817-24.

Camposano S.E. et al. Vigabatrin in the treatment of Childhood epilepsy: a retrospective chart review of efficacy and safety profile. Epilepsia. 2008; 49 (7): 1186-1191.

Coppola G. et al. Vigabatrini as add-on therapy in children and adolescents with refractory epilepsy: an open trial. Brain& Dev. 1997; 19:459-463.

Сuratolo P. et al. Management of epilepsy associated with tuberous sclerosis complex (TSC). Clinical recommendations. Europian Journal of Paediatric Neurology. 2012; 16: 582-586.

Сuratolo P., Moavero R. Can we change the course of epilepsy in tuberous sclerosis complex? Epilepsia 2012; 51: 1330-1331.

Cusmai R., Moavero R, Bombardieri R, Vigevano F, Curatolo P. Long-term neurological outcome in children with early-onset epilepsy associated with tuberous sclerosis. Epilepsy Behav. 2011 Dec;22(4):735-9. doi: 10.1016/j.yebeh.2011.08.037.

de Vries P.J et al. Neuropsychological Attention Deficits in Tuberous sclerosis Complex (TSC). American Journal of Medical Genetics. 2009; 149A:387-395

de Vries P.J. Targeted treatments for cognitive and neurodevelopmental disorders in tuberous sclerosis complex. Neurotherapeutics 2010; 7: 275-282). e53565.

Evans L.T. et al. Epilepsy surgery in tuberous sclerosis: a review. Neurosurgical Focus 2012; 32, E5.32, E5.

Fallah A. et al. Predictors of Seizure Outcomes in Children with Tuberous Sclerosis Complex and Intractable Epilepsy Undergoing Resective Epilepsy Surgery: An Individual Participant Data Meta-Analysis. PLOS ONE. 2013; 8 (2):

Franz D.N., Belousova E., Sparagana S. et al. Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):125-32. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61134-9. Epub 2012 Nov 14.

Hallet L. et al. Burden of Disease and unmet needs in tuberous sclerosis complex with neurological manifestations: systematic review. Current medical research & Opinion. 2011; 27 (8): 1571-1583.

Ibrahim G.M. et al. Changing Global Trends in Seizure Outcome Following Resective Surgery for Tuberous Sclerosis in Children with Medically Inractable Epilepsy. Epilepsy Research and Treatment. 2012; Article ID 135364, 5 pages.

Jansen F.E. et al. Epilepsy Surgery in Tuberous Sclerosis: a Systematic Review. Epilepsia. 2007; 48 (8): 1477-1484.

Jozwiak S. et al. Management of subependimal giant cell astrocytoma (SEGA) associated with tuberous sclerosis complex (TSC): Clinical recommendations. Europian Journal of Paediatric Neurology. 2013 (article in press): 1-5

Jóźwiak S., Kotulska K., Domańska-Pakieła D. et al, Antiepileptic treatment before the onset of seizures reduces epilepsy severity and risk of mental retardation in infants with tuberous sclerosis complex. Eur J Paediatr Neurol. 2011 Sep;15(5):424-31. doi: 10.1016/j.ejpn.2011.03.010. Epub 2011 Apr 19.

Kossoff E.H., Zupec-Kania B.A., Rho J.M. Ketogenic Diets: An Update for child neurologists. Journal of Child Neurology. 2009. 24 (8): 979-988.

Krueger D.A., Care MM, Holland K, et al. Everolimus forsubependymal giant-cell astrocytomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med 2010; 363:1801–11.

Krueger D.A., Franz D.N. Current management of Tuberous Sclerosis Complex. Pediatr Drugs, 2008; 10 (5):299-313.

Lux A.L., Osborne J.P. A proposal for case definitions and outcome measures in studies of infantile spasms and West syndrome: consensus statement of the West Delphi group. Epilepsia. 2004: V. 45(11); P. 1416-28.

Madhavan D. et al. Surgical outcome in tuberous sclerosis complex: a multicenter survey. Epilepsia 2007: 48 (8): 1625-8.

Major P., Thiele E.A. Vagus nerve stimulation for intractable epilepsy in tuberous sclerosis complex. EpilepsyBeh.2008; 13:357-360.

Moavero R. et al. The management of subependimal giant cell tumors in tuberous sclerosis: a clinician’s perspective. Childs Nerv Syst. 2011; 27: 1203-1210.

Osborne J.P., O’Callaghan F.J.K. The management of Tuberous clerosis. Current Paediatrics. 2003; 13:365-370.

Pellock J.M., Hrachovy R., Shinnar S. et al. Infantile spasms: a U.S. consensus report. Epilepsia. 2010; V.51(10); P.2175-89.

Riikonen R.S. Favourable prognostic factors with infantile spasms. European Journal of Paediatric Neurology, V.13 (2009), 1-6.

Sampson J.R. Therapeutic targeting of mTOR in tuberous sclerosis. Biochem.Soc.Trans. 2009; 37 (Pt1): 259-264.

Weiner H.L., Carlson C., Ridgway E., et al. Epilepsy surgery in young children with tuberous sclerosis: results of a novel approach. Pediatrics 2006; 117 (5): 1494-1502.

Wheless J.W., Clarke D.F., Arzimanoglou A., Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007. Epileptic Disord.; 2007; V.9 (4); P. 353-412.

Jozwiak S., Nabbout R., Curatolo P. Diagnostic and treatment of SEGA associated with TSC: clinical recommendations. European Journal of pediatric neurology.2013; 1-5

Krueger D. Et al. Everolimus long-term safer=ty and efficacy in subependimal giant cell astrocytoma. Neurology 2013;80;574.

Franz d., Belousova E. et al. Efficacy and safety of everolimus for subependimal giant cell astrocytyomas associated with TSC (EXIST-1): a multicenter, randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2013;381:125-32.

 

 


[1] Вигабатрин не зарегистрирован в РФ.

[2] Зарегистрирован для лечения взрослых больных с АМЛ, ассоциированной с ТС, при отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству. У детей показан при сочетании АМЛ и СЭГА, ассоциированных с ТС.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...