Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости

Аневризмы брюшной аорты встречаются примерно у 2 % населения. В 98 % таких случаев аневризмы бывают подпочечными, что облегчает как диагностику, так и хирургическое лечение. Приблизительно 90 % аневризм брюшной аорты имеют атеросклеротическую природу; в небольшом проценте случаев они имеют сифилитическое или миотическое происхождение.

Более 80 % аневризм брюшной аорты при их выявлении бывают бессимптомными и не требуют неотложной помощи. Но симптоматическая или перфоративная аневризма представляет диагностическую и лечебную дилемму. Это состояние встречается не часто и диагностируется лишь после сознательного поиска подтверждающих его признаков и многообразных путей его проявления. Во избежание излишнего затягивания диагностического процесса и для достижения успеха в достаточном проценте случаев лечение следует начать уже только на основании клинического подозрения.

Растущая аневризма характеризуется интактностью стенки, при этом симптомы вызываются компрессией и воспалением окружающих структур. В таких случаях разрыв неизбежен. Перфоративная аневризма в какой-либо точке теряет целостность стенки. Если при этом кровотечение тампонируется забрюшинными тканями, то артериальное давление у больного при начальном обследовании может оставаться нормальным.

Проявления. Пациенты с подобным заболеванием поступают в отделение по поводу внезапного появления боли. Больной испытывает сильную и постоянную боль, которая не проходит при изменении положения тела. Она может локализоваться в пояснице, в левом или правом боку, вокруг пупка или в области таза. Боль может иррадиировать в бедра, тестикулы или в промежность. Характер боли не имеет четких особенностей, поэтому наличие аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пациента старше 50 лет с внезапно начавшейся болью в животе. По своей природе боль скорее является соматической, нежели висцеральной. Это обусловлено сдавлением соматических сенсорных нервов забрюшинного пространства растущей аневризмой или гематомой. Поэтому у больных может иметь место неврологический дефицит, вызванный сдавлением бедренного или седалищного нерва.

При пальпации живота обычно обнаруживается пульсирующее образование. Однако пульсация может маскироваться забрюшинной гематомой или низким артериальным и пульсовым давлением. При первом осмотре нормальное давление определяется у 70 % больных, так что гемодинамическая стабильность пациента не должна разубеждать врача в диагнозе аневризмы.

Наличие растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пожилого человека, поступившего с внезапно начавшейся абдоминальной болью, у которого при пальпации живота определяется новообразование (пульсирующее или нет), а также у гипотензивных пациентов с аналогичным пальпируемым образованием. Не существует лабораторных исследований, которые могли бы подтвердить данный диагноз. В острой ситуации неприменимо ультразвуковое исследование, а также КТ-сканирование аорты или артериография. За время проведения этих исследований больной вполне может умереть.

Лечение. Радикальным методом лечения растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты является хирургическая операция. Задача врача неотложной помощи — как можно быстрее направить больного в операционную.

При необходимости транспортировки больного следует ввести два широкопросветных внутривенных катетера и баллонный катетер Фолея. Больного транспортируют, не дожидаясь получения результатов лабораторных исследований, анализа крови или рентгенографии. Если при начальном обследовании состояние больного стабильно, то внутривенная жидкость вводится со скоростью, поддерживающей диурез, но не повышающей артериальное давление. У больных с нестабильным состоянием или у прибывших в отделение неотложной помощи с гипотензией восстановление с помощью жидкости проводится до достижения уровня систолического артериального давления 90—100 мм рт. ст. При необходимости транспортировки гипотензивного больного можно использовать военные противошоковые брюки. Большого опыта применения этого вида терапии нет, но он представляется разумной дополнительной мерой поддержания у больного артериального давления.

В клинике, располагающей всем необходимым для лечения аневризмы, больного в стабильном состоянии следует как можно быстрее направить в операционную. Все остальные исследования и подготовка больного к операции осуществляются именно здесь. У больного, прибывшего в отделение неотложной помощи в нестабильном состоянии, устанавливают два широкопросветных внутривенных катетера, после чего переводят его прямо в операционную. При тяжелой гипотензии, не курирующейся введением жидкости и сосудосуживающих препаратов, а также при полной остановке сердца, которую не удается преодолеть закрытым массажем сердца, введением жидкостей и вазопрессорных агентов, необходимо проконтролировать состояние аорты выше почечных артерий. Это лучше всего сделать в операционной. В случае недоступности операционной жизнь больного могут спасти переднебоковая торакотомия и окклюзия грудной аорты, которые проводятся в палате неотложной помощи. Выживание больных в таких случаях зависит от восстановления кровотока по почечным и брыжеечным сосудам в пределах 30—45 минут.

Прогноз. Смертность при этом заболевании, по данным большинства центров, составляет в среднем около 45 %. Прогноз лучше у тех больных, чье состояние при поступлении определяется как стабильное; в таких случаях в ряде центров добиваются снижения смертности до 15 %, но чаще до 30-35 %. У больных, поступивших в нестабильном состоянии, прогноз плохой; смертность колеблется от 60 до 80 %. Спасение больных этой группы зависит от быстроты, с которой будет поставлен диагноз и начато лечение.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год