Инструментальная диагностика

ГОУ ВПО РОСЗДРАВА РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению

 

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

 

 

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

V курса

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ

” Острая КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ”

Новосибирск 2012

 

-1-

 

«Утверждаю»

Зав.кафедрой факультетской хирурги НГМУ

дмн.,проф. ------------

В.В. Атаманов.

1 мая 2012 г.

 

 

Методическое пособие для студентов

К практическому занятию по теме: ”Кишечная непроходимость”

 

 

Клиническое значение изучаемой темы: Кишечная непроходимость довольно часто встречается в медицинской практике. В хирургических стационарах его частота достигает 7-10 % по отношению к другим заболеваниям. Знания клиники, диагностики этого заболеваний позволят избежать диагностических ошибок и эффективно помочь больному человеку.

 

Цель занятия: Научиться клинике, диагностике, классификации и лечению острой кишечной непроходимости. Получить знания необходимые для работы врача общей медицинской практике.

Компетенции на входе;

Cтудент должен знать (знания на входе):

1- анатомию и физиологию кишечника.

2- Уметь собирать анамнез жалобы, владеть пальпацией, перкуссией живота.

Компетенции на выходе:

Cтудент должен знать:

1- этиопатогенез ОКН,

2- клинику, диагностику, дифференциальную диагностику,

3- классификацию,

4- принципы лечения,

5- прогноз данного заболевания.

Студент должен уметь: Собирать жалобы, обследовать больного с кишечной непроходимостью, назначить обследование, читать и интерпретировать анализы, уметь определить необходимый объем лечебных мероприятий, представить прогноз течения заболевания.

Место проведения занятия: Палаты хирургического отделения, учебная комната, операционная, перевязочная.

Оснащение занятий. Иcтории болезни c анализами и методами обследования, набор слайдов.

Расчёт времени:

1. Вводное слово преподавателя -5 мин.

2. Предварительный опрос студентов -20 мин.

3 Работа с методической разработкой и наглядными пособиями 20 мин

4. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.

 

5. Курация больных с острым кишечной непроходимостью– 20 мин.

6. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.

7. Продолжение опроса студентов – 60 мин.

8. Подведение итогов занятия – 5 мин.

Два перерыва по 10 мин. - 20 мин.

.

Наглядные пособия: истории болезни анализы, слайды, классификация.

Вопросы для обсуждения:

1- Причины возникновения острой кишечной непроходимости:

А – анатомические предрасположения,

Б- функциональные предпосылки,

В- патологические состоянии, способствующие развитию ОКН.

Патогенез развития ОКН,

Клиника ОКН,

Классификация,

Диагностика,

6 – Лечение:

А - принципы консервативного лечения,

Б – принципы оперативного лечения,

Г – показания к оперативному лечению,

Прогноз.

Предварительный опрос- из предшествующего курса студенты должны знать:

1.Расположение кишечника в брюшной полости.

2.Анатомию.

3.Физиологию.

4.Лабораторную диагностику.

Понимать:

1.Механизм возникновения непроходимости.

 

Уметь:

1. Читать рентгенограммы.

2. Проводить обследование больного с ОКН.

3. Проводить поверхностную и глубокую пальпацию живота.

4. Выполнять перкусию, аускультацию живота.

 

Работа в палате

Во время курации пациента необходимо выяснить вопросы, связанные с развитием заболевания. Как началась непроходимость?Были боли постоянные или схваткообразные, тошнота, рвота, не отхождении газов кала? Сразу или позже с задержкой больной вызвал скорую помощь. Какие мероприятия проводил врач скорой помощи?.

Какие мероприятия проводили врачи при поступлении в стационар? Больного обследовали. Какие методы обследования использовали? Какой результат консервативных мероприятий.? Как выполнялась операция? Что обнаружили во время лапаротомии r. Какой результат операции? Подумайте о прогнозе.

 

Используйте лекционный материал во время курации больных. Если лекции еще не было сравните свои знания с блоком информации представленной ниже.

 

 

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет, а по отношению к ургентным хирургическим боль­ным - до 5 %. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюш­ной полости. (В.С. Cавельев)

 

Острая кишечная непроходимость (ОКН) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого. Она является осложнением самых различных заболеваний: спаечной болезни, брюшных грыж, опухолей кишечника, и т.д. Возникнув, OКН вызывает боли в животе, как правило, тошноту, рвоту, интоксикацию и водно-электролитные расстройства. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во мно­гом едина при различной непроходимости.

Классификация

 

Классификация острой кишечной непроходимости:

Динамическая (функциональная) непроходимость:

Спастическая

Паралитическая

Механическая непроходимость;

Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром)

Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия:

Высокая (тонкокишечная)

Низкая (толстокишечная)

. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического пре­пятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Механическая непроходимость характеризуется наличием препятствия в кишечнике При этом виде непроходимости вы­деляют странгуляцию и обтурацию кишки. При странгуляционной непро­ходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологи­ческий процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов бры­жейки в

 

результате ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение нарушается вторично, постепенно в результате с перерастяжением кишечной стенки расположенного выше. При обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется несколько суток. Обтурация может быть вызвана опухолями злокачественными, доброкачественными и воспалительными, каловыми и желчными камнями, инородными телами. К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при кото­рой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непрохо­димость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление), так и по типу обтурации (пе­региб кишки в виде «двустволки»).

Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-летнего возраста. Обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет.

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки. Такими предрасполагающими моментами может слу­жить наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополни­тельных карманов и складок брюшины.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перене­сенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникнове­ния острой кишечной непроходимости значение имеют изоли­рованные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемле­ния) подвижных сегментов кишечника.

Еще одной группой являются доброкачественные и злокаче­ственные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтура­ционной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления сегмента кишки опухолью, исходящей из соседних орга­нов, а также сужения просвета кишечника в результате опухолевой или воспалительной инфильтрации.

Причины динамической кишечной непроходимости разнообраз­ны. Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость, развивающа­яся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических рас­стройств (гипокалиемия), перитонита. Снижение перисталь­тической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограни­чении физической активности (постельный режим) и в результате длитель­но желчной либо протекающей почечной колики.

.

Патогенез

 

Гуморальные нарушения. Жидкость теряется со рвотными массами. депони­руется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата. В условиях непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, к электролитным расстройствам, гемоконцентрации, нару­шениям микроциркуляции и тканевой гипоксии.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормо­на и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой

мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в кро­ви приводит к снижению мышечного тонуса, уменьшению сократительной способности миокарда и угнетению перистальтической активности кишечника.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белки теряются и в результате процессов катаболизма.

Эндотоксикоз В условиях нару­шенного кишечного пассажа, снижения активности пи­щеварения и активизации микробного расщепления, cодержимое быстро разлагается и подвергается гниению, что способствует нарастанию интоксикации.

При ОКН сопровождается размножением патогенных микроорганизмов. Внутрикишечная гипертензия, повышенная проницаемость приводят к транслокации бактерий в порталь­ный кровоток. Развитие некроза кишки и гнойного пери­тонита становится вторым источником эндотоксикоза. Эти процессы приводят к возникновениию полиорган­ной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжелому

 

 

сепсису.

Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточ­ность».

 

Клиническая семиотика

Ведущими симптомами ОКН являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз­личную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно носят схват­кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч­ника.. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота: При продолжающейся не­проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содер­жимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероп­риятий, может быть стул, за счет опорожнения ки­шечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из задне­го прохода иногда появляются кровянистые выделения.

Анамнез: Перенесенные операции на органах брюшной полости, травмы живота, воспалительные заболевания могут быть причиной спаечной кишечной непроходимос­ти.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала заболевания.

Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление. Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не­проходимости кишечника.

К наиболее постоянным признакам непроходи­мости относится вздутие живота. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричнымю. Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости.

 

 

Локальное вздутие живота при пальпируемой в зоне раздутой пет­ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости.

Пальпация живота в межприступный период до разви­тия перитонита, как правило, малоболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Иногда при пальпации можно определить опухоль.

Аускультация живота, В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается ускоренная усиленная резонирующая перистальтика, что совпадает с усилением болей. Припокачивании живота с аускультацией с помощью фонендоскопа иногда можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова.

При парезе кишечника часто выслушивается ” шум падающей капли”. В позднем периоде наступает «мертвая тишина» - зловещий при­знак острой непроходимости кишечника. В этот период можно выслушать дыхательные шумы и сер­дечные тоны, которые в норме через брюшную стенку не проводятся.

Исследование должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, следы крови и вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). При опухоли прямой кишки в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Инструментальная диагностика

 

Рентгенологическое исследованиео должно быть проведено при малейшем подозрении на острую кишечную непроходимость.Cначала выполняют обзорную рентгеноскопию брюшной полос­ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка ока­зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори­зонтальные уровни жидкости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с купо­лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши.

3. Симптом перистости- поперечная исчерченность за счет конфигурация складок кишки встречается при высокой кишечной непроходимос­ти и связан с

 

 

отеком и растяжением тощей кишки. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

Бариевую взвесь дают per os при подозрении на высокую непроходимос­ти), либо вводят с помощью клизмы (при симптомах низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 150 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пас­сажа бария через 1, 2,3,4 часа. Задержка пассажа бария даёт основание поставить диагноз остро кишечной непроходимости.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой киш­ки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Колоноскопия следует производить в плане обследования при подозрении на непроходимость или при разрешившейся ОКН под влиянием консервативной терапии непроходимости и при подозренни наопухолевую толстокишечную непроходимость.

Лечение

.В случае механической непроходимости обтурационной или смешанной при отсутствии перитонита необходимо вначале проводить консервативную терапию. При отсутсвии эффекта в течении 2 часов необходимо оперативное разрешение непроходимости. О принципах консервативной терапии смотри ниже.

Cлучай странгуляционной кишечной непроходимости, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоя­нием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

 

Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив­ному лечению, Если в течение 6 часов нет эффекта, то необходимо оперировать больного. Во время операции необходимо провести назо-еюнальную интубацию кишечника. На операции, как правило, в этом случае обнаруживается или перитонит или механическая непроходимость.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: