Современный подход к лечению язвенной болезни

До всех этих открытий язвенную болезнь называли болезнью условно. Болезнью можно назвать синдром только в том случае, если известен этиологический фактор. До открытия Helicobacter pylori был известен только патогенетический фактор - высокая кислотность. После того как открыли этиологический фактор - Helicobacter pylori, язвенная болезнь из синдрома превратилась в болезнь. Установление Helicobacter pylori в качестве этиологического фактора привело к тому, что наиболее опытные ученые мира во время встреч в Маастрихте приняли три согласованных решения, в которых обязательным условием лечения язвенной болезни является проведение эрадикационной терапии, то есть устранение Helicobacter pylori.

В настоящее время разработаны высокоэффективные схемы эрадикации Helicobacter pylori. Ставшая уже классической комбинация двух антибиотиков - амоксициллина и кларитромицина - с ингибитором протонной помпы - это золотая триада для лечения дуоденальной и антральной язвы.

Эрадикационная терапия резко уменьшила риск развития желудочно-кишечных кровотечений. И это избавляет пациентов от возможной хирургической агрессии в виде ваготомии или резекции желудка.

Успешная эрадикация в целом сокращает сроки лечения. Ранее схема лечения была многоэтапной и включала период стационарного лечения (21-24 дня), лечение в поликлинике после стационара и последующее направление на санаторно-курортное лечение. Сейчас большинство пациентов лечатся амбулаторно, примерно в течение 10 дней. Экономическая выгода от нового подхода, базирующегося на новом принципе, несомненна. И лечебный, и экономический эффекты здесь идут рука об руку, и это имеет огромное значение для системы здравоохранения и государства в целом. С системы здравоохранения это снимает бремя огромных расходов.

Диагностика язвенной болезни

До середины ХХ в. диагностика язвенной болезни вызывала большие диагностические и лечебные сложности. И только внедрение эндоскопической техники, в частности гибких эндоскопов, значительно расширило и усилило диагностику язвенной болезни. Эндоскопия позволила получить много полезной диагностической информации в дополнение к традиционным рентгенологическим методам обследования пациентов с язвенной болезнью. Но до сих пор оценка язвенной болезни на основании клинических симптомов, безусловно, занимает главенствующее место, и ими не следует пренебрегать.

Современный алгоритм лечения язвенной болезни основывается на обследовании, включающем в себя, во-первых, клиническую оценку, во-вторых, морфологическую и эндоскопическую оценку и, в-третьих, обязательное определение наличия Helicobacter pylori. Для этого разработаны различные методы, от самых простых до очень сложных, но в то же время очень точных. Это и морфологический метод, и дыхательный тест (по выделяющемуся меченому углероду), и определение антигена Helicobacter pylori в крови. В России группа физиков во главе с Евгением Степановым в Институте общей физики РАН разработала оригинальный лазерный метод диагностики наличия Helicobacter pylori. Но, к сожалению, прибор пока не вошел в серийное производство.

Надо сказать, что в России современные методы диагностики применяются не так широко, как это следовало бы. Редко используются дыхательный тест и иммунологические методы, а их нужно применять шире. Каждый город-миллионник должен иметь как минимум два-три прибора для диагностики Helicobacter pylori при помощи дыхательного теста. Каждый город на 500 000 населения должен иметь два таких прибора. Пока, к сожалению, наши города этими приборами не располагают. И дело не только в дороговизне. Во многом это определяется недооценкой руководителями здравоохранения важности оснащения терапевтической службы такой приборной базой. Много закупается оборудования для кардиологических и пульмонологических отделений, но для гастроэнтерологических отделений помимо эндоскопов оборудования закупается недостаточно.

Нерешенные проблемы

Надо сказать, что стандарты лечения для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки давно разработаны. В этих стандартах прописаны все необходимые препараты; даны рекомендации, основанные на опыте работы членов Российской гастроэнтерологической ассоциации. При правильном применении подобных протоколов рецидив язвы наблюдается не более чем в 5% случаев.

Мне представляется, что в современных условиях, если пациент попадет в руки опытного и грамотного терапевта, то он получит возможность полностью избавиться от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 95% случаев. Я могу сказать, что в 50-60-х гг. оперировалось до 40% от общего числа пациентов с пептической язвенной болезнью. Но к концу ХХ и к началу XXI вв. это число в экономически развитых странах сократилось до 0,02%!

В России, к сожаленинэ, этот процент существенно выше, поскольку рекомендации по современному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые даны в Маастрихте, не всегда выполняются нашими врачами. Некоторые из них без должного обоснования начинают считать деньги в карманах пациентов. Они говорят: "Это дорого. У пациентов нет денег. Давайте заменим этот антибиотик на другой. Давайте этот ингибитор протонной помпы заменим на более дешевый. Давайте не будем применять ингибиторы протонной помпы, а назначим блокаторы Н2 -гистаминовых рецепторов". Это неразумное и недальновидное поведение. Врач не должен снижать эффективность лечения в угоду сиюминутной выгоде. А если терапевтические подходы, по его мнению, недоступны для пациента, то нужно добиваться обеспечения пациентов теми лекарствами, которые им нужны. Эти формы лечения должны оплачивать страховые компании.

До настоящего времени идут дискуссии и в отношении продолжительности терапии. Некоторые врачи склонны сокращать эти сроки. Я придерживаюсь мнения, что эрадикацию нужно проводить не менее 10 дней. Именно так происходит лечение в нашей клинике.

Кроме того, значительная часть хирургов, несмотря ни на что, продолжает придерживаться принципа, что Helicobacter pylori - это от лукавого, а ваготомия - это хорошо. И только благодаря эффективной и регулярной работе Российской гастроэнтерологической ассоциации удалось убедить и хирургов, и эндоскопистов в том, что лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным. Благодаря нашей деятельности во многих регионах активность хирургов в последнее время значительно снизилась.

В настоящее время ежегодно издаются рекомендации Минздравсоцразвития России. Ничего не нужно выдумывать, не нужно приглашать псевдоученых, которые пытаются все поставить с ног на голову. Нужно брать разработанные нами рекомендации и использовать их. В них все учтено - и отечественный опыт, и зарубежные рекомендации.

Длинная цепь исследований, осуществленных на протяжении последнего столетия физиологами, гастроэнтерологами, хирургами, биохимиками и фармакологами, позволила сделать открытия, которые революционизировали клиническую практику.

Пептическая язва желудка на сегодняшний день представляет заболевание, полностью излечимое консервативными методами. Врачи имеют в своем арсенале и эффективные препараты, и точные схемы лечения. Остается только донести их до пациентов.

Беседовала Наталья Розина.