 |
Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08.
|
|
|
|
Паспортные данные
Ф.И.О. …
Возраст. 69 года.
Год рождения. 29.07.1939 год.
Место работы. Пенсионерка.
Место жительства. Тюменский район.
Семейное положение. Замужем.
Дата поступления. 5 сентября 2008 года.
Время курации. 16 сентября 2008 года.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Жалобы на момент поступления
Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей;
Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы - остановки не требуется.
Гиперреактивность бронхов не прослеживается;
Кашель редкий, мокроты нет.
Анамнез заболевания
Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт.
Планируется оперативное лечение ЖКБ.
Анамнез жизни
Швефель Ирина Александровна родилась в 1939 году в поселке Южный, Алтайского края. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой.
Семейное положение замужем 4 детей.
Материально-бытовые условия – удовлетворительные.
Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает.
|
|
|
Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает.
Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ
Аллергологический анамнез
аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
сезонности заболевания не отмечает.
пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.
Status pr а esens communis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Органы дыхания
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева –везикулярное, хрипов нет.
|
|
|
Сердечно - сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нейроэндокринная система
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Предварительный диагноз
Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст.
|
|
|
План ведения
общехимические бронхоскопические исследования.
исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
исследование мокроты
ЭКГ, ЭХОКГ.
ингаляционные глюкокортикостероиды и бета – 2 – агонисты
гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.
Аллерголог от 06.09.08. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами – отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.
Анализ мокроты от 06.09.08.
Количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.
Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08.
АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5)
Вывод: биохимические показатели в норме.
|
|
|
12 |
