 |
Период II (острой токсемии) ожоговой болезни характеризуется явлениями интоксикации и дальнейшими нарушениями кровообращения. В среднем он продолжается до двух недель.
|
|
|
|
После выхода обожженного из шока начинается резорбция жидкости из очага поражения. В сосудистое русло поступает большое количество токсических веществ, чему способствует повышение уровня протеолитических ферментов. Развивающиеся в периоде шока гипоксия и выраженный метаболический ацидоз приводят к повреждению лизосом клеток. Лизосомальный гидролизаты и их ферменты не только оказывают токсическое действие, но и сами могут быть причиной образования токсических веществ.
Поврежденный кожный покров является благоприятной средой для обитания и размножения микроорганизмов. Интенсивная резорбция продуктов бактериального происхождения из очага поражения, чему благоприятствует отсутствие барьера между поврежденными и подлежащими тканями, значительные расстройства гуморального и клеточного механизмов защиты обусловливают микробную инвазию уже в первые дни после травмы.
При глубоких, особенно распространенных ожогах, первым признаком развития острой ожоговой токсемии является гнойно-резорбтивная лихорадка. Температурная кривая имеет вид ремитирующей, с неправильными волнами и с пиками до 38-39°С.
Почти у всех пострадавших на фоне высокой лихорадки наблюдается протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.
В периоде токсемии отмечаются различные нарушения со стороны центральной нервной системы. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушения сна, психотические состояния с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие нередко уже на 3-5-й дни заболевания, имеют интоксикационный характер и проявляются делириозным состоянием. Наблюдается бред, галлюцинации. По мере уменьшения интоксикации, снижения температуры тела психические нарушения постепенно уменьшаются и к 12-15 дню ликвидируются.
|
|
|
Сниженный в период шока объем циркулирующей крови через 36-48 часов начинает постепенно увеличиваться. На 3-й день острые нарушения гемодинамики обычно проходят. Показатель гематокрита возвращается к нормальным цифрам или даже становится ниже нормы (в результате гемодилюции). Отечная жидкость возвращается в сосудистое русло через лимфатическую систему. В это время почки работают с большой перегрузкой. После периода олигурии или анурии на 3-й или 4-й день развивается диуретический прорыв, во время которого выделяется большое количество мочи (2000-3000 мл). Полиурия продолжается несколько дней. Анурия в это время является плохим прогностическим знаком.
Несмотря на стабилизацию гемодинамических показателей, пострадавшим необходимо продолжать комплексную инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию. Однако на первый план выходит необходимость полного возмещения потребностей организма в энергетическом и пластическом материале.
Потери жидкости в данном периоде ожоговой болезни происходят за счет испарения воды с ожоговой поверхности, через легкие (испарение с дыханием) и кожу (испарение с кожи). При ожоге I ст. скорость испарения с ожоговых ран достигает 1,8 мл/см2/ч, II ст. – 2,8 мл/см2/ч., III-IV ст. – до 32 мл/см2/ч.
Потери воды через кожу могут происходить в результате пассивной миграции ее в соответствии с законами диффузии (незаметные потери). Эта вода не содержит электролитов. Видимая миграция воды происходит в результате разницы давлений водяных паров в тканях тела и в окружающем воздухе. При этом на испарение 1 мл воды при температуре 37°С затрачивается 0,576 калорий. Следовательно, испарение 4100 мл воды с 30% поверхности ожога влечет за собой потерю 2400 калорий за 24 часа. Для поддержания постоянной температуры организм должен произвести дополнительное количество энергии за счет повышения обмена веществ.
|
|
|
Активизация его, несомненно, является главным фактором отрицательного азотистого баланса. Кроме того, у тяжело обожженных имеет место прямая потеря белков с поверхности ожога (60-90 г в сутки), повышенный катаболизм азота, диспепсические нарушения (анорексия, плохая абсорбция, атония пищеварительного тракта), нарушенный синтез белков вследствие ухудшения функции печени.
Нормализации синтетических процессов невозможно достичь без адекватного энергообеспечения. Приблизительный первичный расчет суточной потребности конкретного пострадавшего в энергии можно произвести по формуле Currery:
25 ккал/кг + (40 ккал х % ожога)
У тяжело обожженных ее можно обеспечить лишь хорошо сбалансированным смешанным (зондовом и парентеральном) питанием. При этом 25% калорий должно поступать за счет белков, 25% - за счет жиров и 50% - за счет углеводов.
Парентерально вводят жировую эмульсию (интралипид 20% в дозе 15-20 мл/кг МТ), аминокислотную смесь (15-20 мл/кг МТ), 10-15% растворы глюкозы с инсулином в дозе 1 ЕД на 4-5 г сухого вещества глюкозы. Количество калия в сутки может составить до 400 ммоль, натрия - до 100 ммоль. Применяют большие дозы витамина С (250 мг 3 раза в сутки), В1 (60 мг 3 раза в сутки), В6 (50 мг 2 раза в сутки), В12 (250 мкг 2 раза в сутки).
При проведении зондового питания переходить к заданному объему необходимо постепенно, за 2-3 дня. Проводить его нужно равномерно в течение суток для предотвращения перегрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В зонд в первую очередь вводят 0,5-1 л регидратирующего раствора (регидрон, электробион или другие солевые растворы), после чего медленно (2-5 мл/мин) капельно - специальные смеси: оволакт, инпитан, энпит белковый в двойном разведении (энергетическая плотность 0,5 ккал/л). Эффективность питательных смесей можно повысить добавлением в них навесок отдельных аминокислот (аргинина, валина, лейцина, изолейцина). Через сутки питательные смеси можно вводить в нормальном разведении (1,0-1,5 ккал/мл). После достижения клинической стабилизации состояния в дополнение к энтеральному питанию назначается ожоговая диета. В рацион тяжело обожженных должна входить легко усвояемая и калорийная пища, состоящая из рубленого мяса, молока, сыра и витаминов (особенно С и В в больших дозах), растительные пюре, фруктовые соки и фрукты. При ферментативной недостаточности необходимо включать в лечение панзинорм, мексазу, мексаформ. Тяжело обожженный за 24 часа в общей сложности должен получить 4000—6000 калорий.
|
|
|
Неотъемлемой частью обеспечения питательной поддержки тяжело обожженных должен стать комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Он включает разгрузку верхнего отдела в острой фазе травмы, поддержание нормальной микрофлоры кишечника на фоне проводимой антибактериальной терапии (включение в рацион кисломолочных, продуктов, применение коли-бактерина и бифидум-бактерина), проведение заместительной ферментной терапии (фестал, мезим-форте и их аналоги). Большое значение следует уделять поддержанию нормального уровня калия и альбумина, так как эти факторы способствуют поддержанию нормального тонуса и моторики желудочно-кишечного тракта. Ни в коем случае нельзя допускать длительной задержки стула.
Вторым важным направлением лечения во второй стадии ожоговой болезни является поддержание на нормальном уровне водно-электролитного баланса организма и коллоидно-осмотического давления. Нельзя допускать выраженных волемических расстройств у тяжело обожженных, так как они способствуют как нарушению периферических обменных процессов, так и срыву центральной регуляции и могут привести к длительной дестабилизации состояния пациентов.
Суточная потребность тяжело обожженных в жидкости слагается из двух составляющих: из физиологических потребностей организма, зависящих от массы тела, и от потерь жидкости, связанных с наличием и размерами ожоговой раны. Расчет физиологической потребности в воде осуществляют следующим образом: на каждый килограмм из первых 10 кг массы тела отводят по 100 мл жидкости в сутки, с 11 по 20 кг - по 50 мл, а на каждый кг свыше 20 - по 10 мл. Например, физиологическая потребность в жидкости обожженного массой тела 70 кг составляет: 10 х 100 мл + 10 х 50 мл + 50 х 10 мл = 2000 мл.
Потребности в жидкости, связанные с наличием ожоговой раны, ориентировочно определяются по формуле:
1мл/кг х площадь ожоговой раны (%)
Таким образом, минимальная суточная потребность в жидкости обожженного массой 70 кг с общей площадью ожога 60% оказывается равной 6200 мл (2000 мл + 4200 мл).
Рассчитанный объем должен стать тем минимальным фиксированным количеством жидкости, которое ежесуточно должен получать пострадавший во втором периоде ожоговой болезни внутривенно и энтерально. Кроме того, согласно общим правилам, должны отдельно компенсироваться перспирационные потери.
|
|
|
