 |
V . Настоящее состояние больного ( Status praesens )
|
|
|
|
1. Общая оценка состояния: Состояние тяжелой степени тяжести за счёт симптомов интоксикации (повышение температуры до 38-38,5о С, вялость, расстройство сна, снижение аппетита) и дыхательной недостаточности (одышка смешанного типа). Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Ребенок капризный, вялый. Нервно - психическое развитие соответствует возрасту ребёнка.
2. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
Кожный покров чистый, бледного цвета, цианоз носо-губного треугольника. Эластичность кожного покрова удовлетворительная, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», элементов сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула и т.д.) нет. Тургор кожи удовлетворительный. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок, ломкость, исчерченность отсутствуют. Волосы русые, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые.
3. Подкожно-жировой слой:
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области нижних углов лопаток – 0,5 см, в околопупочной области – 1 см, на внутренней поверхности плеча – 0,5 см.
Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков, уплотнений, подкожной эмфиземы нет.
4. Периферические лимфатические узлы:
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
5. Мышечная система:
Развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме, одинаковый с обеих сторон. Сила мышц слева и справа сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы симметрично принимают участие при движении.
|
|
|
6. Костная система:
Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Большой родничок закрыт. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Грудная клетка бочкообразной формы. Конечности развиты пропорционально. Симптома «барабанных палочек» нет. При пальпации и поколачивании кости безболезненны.
Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Припухлость, флюктуация в области суставов отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная.
7. Оценка физического развития ребёнка:
Масса тела 10,3 кг (соответствует норме), рост 76 см (соответствует норме). Индекс массы тела – 17,83 кг/м2. Окружность головы – 45,5 см, грудной клетки - 48 см. Физическое развитие ребёнка соответствует возрасту.
Система органов дыхания
Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой (ринит). Отделяемое из носа слизистого характера, носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.
Грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ребра расположены горизонтально, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки. Осанка не нарушена. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения ритмичны, симметричны. ЧДД- 60 в минуту. Отмечается смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии: над всей поверхностью лёгких - лёгочный звук, в нижних долях обоих легких отмечается притупление звука.
|
|
|
Данные топографической перкуссии:
Результаты топографической перкуссии:
| Нижняя граница: | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | IX ребро | X ребро |
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание; влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.
Система органов кровообращения
Исследование сердца
Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются.
Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствуют.
Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются.
Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне II ребра;
правая - в IV межреберье по правой парастернальной линии;
левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
Конфигурация сердечной тупости нормальная.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон лучше выслушивается над верхушкой сердца, II тон - у основания. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 130 уд \ мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Ригидность, патологическая извитость сосудов отсутствует.
|
|
|
Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует, положительный венный пульс отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнение и болезненность вен отсутствуют.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Желудочно-кишечный тракт
Слизистая полости рта умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, слегка обложен белым налётом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Состояние зубов удовлетворительное.
Отмечается умеренная гиперемия зева (небных дужек, язычка, задней стенки глотки).
Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При перкуссии определяется тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Стул регулярный, кал оформленный.
Живот мягкий, безболезненный, напряжения нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка расположена на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметром 3 см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание. Нижняя граница желудка, привратник, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Перистальтика кишечника активная.
При аускультации: выслушиваются кишечные шумы.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Пальпация: печень на 2см ниже края рёберной дуги, край печени острый, мягкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Кера, Мерфи, Мюси – отрицательные.
|
|
|
Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Осмотр: выпячивание в области селезёнки не наблюдается, деформация отсутствует.
Пальпация: не пальпируется.
Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет – 6 см, а поперечник – 4 см).
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Поджелудочная железа
Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система.
Осмотр: в области почек гиперемии кожи и припухлости не обнаружено, при осмотре надлобковой области признаков выбухания нет.
Перкуссия:
· поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
· надлобковая область: над лобком, после опорожнения мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук; увеличение мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация: почки не пальпируются через переднюю брюшную стенку в положении лёжа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке (точка локализуется в углу, образованном 12 ребром и позвоночником), реберно-поясничных (находится в месте пересечения 12 ребра и поясничной мышцы) точках и по ходу мочеточников отсутствует.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Суточный диурез – 600 мл. Соотношение дневного и ночного диуреза 2:1.
Наружные половые органы развиты по женскому типу.
Эндокринная система
Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Щитовидная железа не пальпируется.
|
|
|
