 |
Перечень № 1: Химиотерапия
|
|
|
|
Выписной эпикриз из истории болезни
Для направления в ЛРНЦ «Русское поле»
ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
| Паспортная часть | |||||||||||
| Фамилия: | Пол:(M/Ж) | Дата рождения: дд/мм/гггг | PID (заполняется сотрудником ЛРНЦ «Русское поле») | ||||||||
| Имя: | |||||||||||
| Отчество: | |||||||||||
| Адрес | |||||||||||
| Индекс: | Страна: Россия | Регион: | Район: | ||||||||
| Город/село: | Улица: | Дом: | Корпус: | Квартира: | |||||||
| № социального страхования: | Национальность: | ||||||||||
| Тел: | Контактное лицо: | ||||||||||
| E-mail: | |||||||||||
| Диагноз клинический: | Код МКБ: | ||||||||||
| ТхNxMx: | |||||||||||
| Возраст на момент постановки диагноза | -- лет -- мес | ||||||||||
| Дата начала терапии | дд.мм.гггг | ||||||||||
Специальное лечение (заполняется врачом-детским онкологом/гематологом):
Клиника, где проводилась первичная диагностика: _____________________________________
| Первые симптомы | |||||
| Интоксикационный синдром | Температура: Да Нет | Похудение: Да Нет | Другое: | ||
| Слабость: Да Нет | Боль: Да Нет | ||||
| Пролиферативный синдром | Увеличение лимфоузлов: | Опухолевый конгломерат: | Другое: | ||
| Увеличение печени: | Увеличение селезенки: | ||||
| Неврологическая симптоматика | Общемозговая симптоматика | Очаговая симптоматика | |||
| Головокружение: Да Нет | Косоглазие: Да Нет | Другое: | |||
| Головная боль Да Нет | |||||
| Тошнота/рвота: Да Нет | Судорожный синдром: Да Нет | ||||
| Парезы: Да Нет | |||||
| Результаты инициального обследования | |||||
| Манипуляция | Дата, дд/мм/гггг | Результат (патологические изменения, заключение) | |||
| Гемограмма | |||||
| Онкомаркеры | |||||
| Миелограмма | |||||
| Биохимические показатели | |||||
| Биопсия | |||||
| Цитогенетика | |||||
| Молекулярная биология | |||||
| Гистология | |||||
| УЗИ | |||||
| КТ/МРТ | |||||
| ПЭТ-КТ | |||||
| Другое | |||||
*В разделе «Результаты» просим указывать только патологически измененные показатели, значимые для диагностики, влияющие на стадирование, группу риска.
|
|
|
| РЕЦИДИВ(Ы) Да Нет Если да, то предоставьте запрашиваемую ниже информацию | |||
| Дата, дд/мм/гггг: | Локализация(и): | Латеральность: правая/левая/ средняя линия/парные органы/не имеет значения | Дата окончания терапии/продолжает лечение: |
Этапы терапии («да/нет», в зависимости от проведенного лечения):
| Наименование медицинского учреждения, город | Химиотерапия | Лучевая терапия | Оперативное вмешательство/манипуляция | ТГСК |
Химиотерапевтическое лечение
| Протокол | Ветвь терапии | Дата начала, дд/мм/гггг | Дата окончания, дд/мм/гггг |
*Указываются также протоколы противорецидивного лечения, курсы непрограммной терапии.
Дозы химиопрепаратов
| Название препарата | Доза, предписанная протоколом | Кратность введения | Кумулятивная доза, мг, мг/м2, мг/кг |
| См. перечень № 1 (приложение) |
Хирургическое лечение
| Операция/манипуляция | Дата, дд/мм/гггг | Объем R2, R1, R0 | Гистологическое заключение |
| См. перечень №2 (приложение) |
*В графе «Объем» необходимо указать объем резекции (R2, R1, R0) и процент остаточной опухоли при нерадикальном удалении. В описании патоморфологических изменений включать: иммуногистохимическое и гистологическое заключения и лекарственный патоморфоз (если был).
Лучевая терапия
| Объем/зона | Дата начала, дд/мм/гггг | Дата окончания, дд/мм/ггггг | Место буста | Доза буста (Гр) | Разовая доза (Гр) | Суммарная доза (Гр) | Ранние постлучевые осложнения |
|
|
|
Высокодозная химиотерапия/ТГСК
| Тип | Источник | Миелоинфузия, дд/мм/гггг | Режим кондиционирования | Дата приживления | Осложнения |
| Профилактика/лечение болезни «трансплантат против хозяина» (Только для пациентов, перенесших ТГСК) Да Нет Если да, то заполните таблицу ниже | ||
| Тип | Первая доза | Последняя доза |
| См. перечень № 3 (приложение) | ||
| Была ли у данного пациента когда-либо диагностирована хроническая болезнь «трансплантат против хозяина»? Да Нет |
Иммунная терапия «да/нет»/нет данных
| Название препарата | Доза, предписанная протоколом | Кратность введения | Суммарная доза |
Осложнения противоопухолевой терапии, возникшие во время лечения
Инфекционные
| Клиническая картина | Код МКБ | Дата, дд/мм/гггг | Замена/отмена препаратов, редукция доз, изменение тайминга |
Токсические
| Клиническая картина | Код МКБ | Дата, дд/мм/гггг | Замена/отмена препаратов, редукция доз, изменение тайминга |
Аллергические
| Клиническая картина | Код МКБ | Дата, дд/мм/гггг | Замена/отмена препаратов, редукция доз, изменение тайминга |
Семейный анамнез
| По линии отца/матери | Степень родства | Заболевания | Национальность |
| Материнская | Мама | ||
| Бабушка | |||
| Дедушка | |||
| Тетя | |||
| Дядя | |||
| Отцовская | Папа | ||
| Бабушка | |||
| Дедушка | |||
| Тетя | |||
| Дядя | |||
| Сиблинги | Сестра | ||
| Брат |
*Перечень заболеваний родственников: опухоли; сахарный диабет 1-го и 2-го типов; ишемическая болезнь сердца; инфаркт; инсульт; артериальная гипертензия; тромбозы; врожденные аномалии, выкидыши, бесплодие; иное.
Актуальный статус пациента (заполняет врач-гематолог/детский онколог/педиатр участковый/семейный врач)
Дата визита: дд/мм/гггг
Перечень перенесенных состояний за период после окончания лечения опухоли до даты визита
|
|
|
| Клинический диагноз | Код МКБ | Дата установления, дд.мм.гггг |
Жалобы на момент составления выписки: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наблюдение специалистом:
| Специалист | Клинический диагноз | Дата установления, дд.мм.гггг | Код МКБ |
Препараты, получаемые в настоящий момент:
| Название (Международное непатентованное наименование) | Доза препарата | Режим приема препарата | Дата начала курса, дд.мм.гггг |
Рекомендовано:
1. Госпитализация в ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.
Сопровождающее лицо:
Должность специалиста, ФИО подпись
М.П.
Перечень № 1: Химиотерапия
| Аспарагиназа |
| Блеомицин |
| Бусульфан |
| Карбоплатин |
| Миелоблативная доза? Да Нет Диагноз поставлен в возрасте младше 1 года? Да Нет |
| Кармустин (BCNU) |
| Хлорамбуцил |
| Цисплатин |
| Кладрибин |
| Клофарабин |
| Циклофосфамид |
| Цитарабин |
| Если в/в, то любая разовая доза > 1000 мг/м2? Да Нет |
| Дакарбазин (DTIC) |
| Дактиномицин |
| Даунорубицин |
| Дексаметазон |
| Доцетаксел |
| Доксорубицин |
| Эпирубицин |
| Этопозид (VP-16) |
| Флударабин |
| Флуороурацил |
| Гемцитабин |
| Гидрокортизон |
| Гидроксимочевина |
| Идарубицин |
| Ифосфамид |
| Иматиниба мезилат |
| Иринотекан |
| Ломустин (CCNU) |
| Мехлорэтамин |
| Мелфалан |
| Меркаптопурин |
| Метотрексат |
| Если в/в, то любая разовая доза > 1000 мг/м2? Да Нет |
| Митоксантрон |
| Оксалиплатин |
| Паклитаксел |
| Преднизон |
| Прокарбазин |
| Темозоломид |
| Тенипозид (VM-26) |
| Тиогуанин (6-TG) |
| Тиотепа |
| Топотекан |
| Триметрексат |
| Винорелабин |
| Винбластин |
| Винкристин |
| Актиномицин-D |
| Бевацизумаб |
| Другое, укажите: |
| Отсутствует |
| Неизвестно |
Перечень № 2: Хирургия
| Биопсия |
| Ампутация, укажите: справа, слева, с обеих сторон; укажите место: |
| Центральный венозный катетер |
| Цистэктомия |
| Энуклеация, укажите: справа, слева, с обеих сторон |
| Гистерэктомия |
| Лапаротомия |
| Операция с сохранением конечности, укажите: справа, слева, с обеих сторон; укажите место: |
| Нефрэктомия, укажите: Справа, слева, с обеих сторон |
| Нейрохирургия – головной мозг |
| Нейрохирургия – спинной мозг |
| Оофоропексия |
| Оофорэктомия, укажите: справа, слева, с обеих сторон |
| Орхиэктомия, укажите: справа, слева, с обеих сторон |
| Тазовая хирургия |
| Торакальная хирургия* |
| Спленэктомия |
| Тиреоидэктомия |
| Другое, укажите: |
| Отсутствует |
| Неизвестно |
| Добавьте комментарий: |
* Торакальная хирургия включает в себя: торакотомию, хирургию грудной стенки, резекцию ребер, легочную лобэктомию, легочную метастазэктомию и клиновидную резекцию легких)
|
|
|
Перечень № 3: Профилактика/лечение болезни «трансплантат против хозяина»
| Антитимоцитарный глобулин |
| Циклоспорин |
| Метотрексат |
| МФМ/MMF (микофенолата мофетил) |
| Преднизон |
| ПУВА-терапия |
| Сиролимус |
| Такролимус |
| Другое, укажите: |
| Отсутствует |
| Неизвестно |
|
|
|
