 |
Кровоснабжение перикарда, pericardium.
|
|
|
|
Вопрос 1
Вопрос 2
Скелетотопия сердца - это проекция границ сердца на переднюю поверхность грудной клетки
Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует гори-
зонтальной линии, проведенной на уровне прикрепления к грудине
хрящей III ребер.
Правая граница 2: линия, соединяющая верхний край II ребра в месте
прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее груди-
ны, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обра-
щенной вправо, отступив на 1–1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней
полой веной.
Рис. 10. Проекция сердца на переднюю стенку грудной клетки
(пояснения см. в тексте)
Нижняя граница 3 идет от места прикрепления V ребра к грудине
справа через основание мечевидного отростка к V межреберью слева,
не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца).
Эта граница образована правым желудочком.
Левая граница 4 начинается на 2,5 см левее края грудины на уровне
хряща III ребра и продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной
влево и вниз до точки, расположенной на 1–1,5 см кнутри от среднеклю-
чичной линии в V межреберье. Левая граница на рентгенограмме очерчи-
вает контур левого желудочка.
Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места со-
единения хряща V ребра с его телом (посредине между среднеключичной
и окологрудинной линиями).
Вопрос 3 не надо
Вопрос 4
Кровоснабжение сердца
Кровоснабжение сеодечной мышцы.
Источник кровоснабжения: аа. Coronariae dextra, sinistra - левая и правая коронарные артерии из аорты.
Венозный отток: vv. cortis magna (большие вены сердца), cortis media (cредние вены сердца), соrtis parva, posterior ventriculi sinistri, obligua atrii sinistri (впадают в sinus coronarius), vv. cortis anteriores (в atrium dextrum), vv. cortis minimae.
|
|
|
Кровоснабжение перикарда, pericardium.
Источник кровоснабжения: rr. pericardiaci aortae (перикардиальные ветви аорты), а. pericardiophrenica из a. thoracica interna), аa. phrenicae superiores.
Венозный отток: vv. pericardicae, v. pericardiophrenica (в v. brachiocephalica), vv. pericardiacae (в vv. azygos, hemiazygos).
Вопрос 5 не надо
Вопрос 6 Вегетативная иннервация сердца
Афферентные пути от сердца идут в составе n. vagus, а также в среднем и нижнем шейных и грудных сердечных симпатических нервах. При этом по симпатическим нервам проводится чувство боли, а по парасимпатическим — все остальные афферентные импульсы.
Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего, его сердечных ветвей (rami cardiaci n. vagi) и сердечных сплетений (см. иннервацию сердца) до внутренних узлов сердца, а также узлов околосердечных полей. Постганглионарные волокна исходят от этих узлов к мышце сердца.
Функция: торможение и угнетение деятельности сердца; сужение венечных артерий.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются из боковых рогов спинного мозга 4 — 5 верхних грудных сегментов, выходят в составе соответственных rami communicantes albi и проходят через симпатический ствол до пяти верхних грудных и трех шейных узлов. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые в составе сердечных нервов, nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior и nn. cardiaci thoracici, достигают сердечной мышцы. Перерыв осуществляется только в ganglion stellatum. Сердечные нервы содержат в своем составе преганглионарные волокна, которые переключаются на постганглионарные в клетках сердечного сплетения.
Функция: усиление работы сердца и ускорение ритма
Вопрос 7
Опишите структуры проводящей системы сердца, их функцию.
Проводящая система сердца призвана обеспечить функцию автоматизма и проводимости, т.е. способность автономно вырабатывать электрические импульсы и распространять вызванное ими возбуждение (деполяризацию) на все отделы сократительного миокарда. Эта система содержит узлы и пучки (группы специализированных клеток — пейсмекеры), в которых рождаются электрические импульсы и волокна, по которым движется возбуждение, распространяющееся на сократительный миокард.
|
|
|
В проводящей системе различают узлы и пучки.
1. Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем sinus venosus холоднокровных (в sulcus terminalis, между верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердий и имеет значение для их ритмичного сокращения.
2. Предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, расположен в стенке правого предсердия, близ cuspis septalis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде предсердно-желудочкового пучка, fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки — crus dextrum et sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Предсердно-желудочковый пучок имеет весьма важное значение для работы сердца, так как по нему передается волна сокращения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы — предсердий и желудочков
Следовательно, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым пучком. Обычно раздражение из правого предсердия передается с синусно-предсердного узла на предсердно-желудочковый, а с него по предсердно-желудочковому пучку на оба желудочка.
Вопрос 8
Назовите места проекций и выслушивания клапанов сердца.
Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг от
друга.
Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана
находится слева от грудины в области прикрепления III ребра,
Правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.
|
|
|
Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины,
Клапан аорты —посреди грудины на уровне хрящей III ребер.
Выслушивание клапанов
1) для митрального клапана — область
верхушечного толчка (поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого
желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной
стенке);
2) для трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидного
отростка грудины (область правого желудочка);
3) для клапана легочного ствола место
наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во
втором межреберье слева от грудины;
4) клапан аорты лучше выслушивается во втором
межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.
Кроме того, звуковые явления, обусловленные деятельностью аортального клапана или
возникающие при некоторых его поражениях, выявляются при аускультации слева от
грудины в месте прикр III—IV ребер (в так называемой V точке аускультации —
точке Боткина - Эрба).
Вопрос 9 Укажите источники и основные стадии развития сердца.
Сердце человека образуется из двух парных зачатков висцеральной мезодермы. Сливаясь на 9-й день внутриутробного развития, эти зачатки превращаются в сердечную трубку. Последняя имеет четыре отдела: венозную пазуху, предсердную полость, желудочковый отдел и артериальную луковицу.
От артериального ствола берут начало 6 пар жаберных аортальных дуг. По мере роста в длину первичная сердечная трубка постепенно приобретает S-образный изгиб.
Сложный процесс развития сердца из первичной сердечной трубки начинается с конца 3-й недели и завершается на 8-й неделе внутриутробного развития. За это время происходит разобщение первоначальных полостей сердца и общего артериального ствола. Перегородки сердца возникают из эндокардиальных складок. Эндокард развивается из мезенхимы.
|
|
|
С конца 3-й недели внутриутробного развития из задневерхней части предсердия начинает развиваться серповидная складка. По мере роста вниз и вперед она достигает общего предсердно-желудочкового отверстия и смыкается с зачатками его клапанов, однако в нижней части первичной межпредсердной перегородки пока еще имеется первичное отверстие
С 5-й недели внутриутробного развития первичное отверстие постепенно прикрывается растущей вторичной межпредсердной перегородкой. Однако в тот же период в верхней части первичной перегородки постепенно появляется вторичное (овальное) отверстие, образующееся в результате слияния нескольких мелких отверстий.
Затем овальное отверстие частично прикрывается заслонкой, образующейся из первичной перегородки. Края овального окна образованы частями вторичной и третичной перегородок.
Клапан Тебезия (у устья венозной пазухи) и клапан Евстахия (у устья нижней полой вены) образуются из ложной перегородки, вырастающей справа от вторичной перегородки.
Овальное окно межпредсердной перегородки остается открытым в течение всего периода внутриутробного развития и закрывается лишь после рождения плода клапаном вторичного отверстия, срастающимся со вторичной перегородкой. Задержка в процессе закрытия вторичного отверстия приводит к развитию одного из частых врожденных пороков сердца — незаращению овального окна межпредсердной перегородки.
Вопрос 10
Перечислите группы врожденных пороков сердца.
Наиболее обобщающая систематизация пороков характеризуется объединением их, в основном по влиянию на легочный кровоток, в следующие 4 группы.
- I. Пороки с неизмененным (или мало измененным) легочным кровотоком: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты, ее коарктация взрослого типа, стеноз аорты, атрезия аортального клапана; недостаточность клапана легочного ствола; митральные стеноз, атрезия и недостаточность клапана; трехпредсердное сердце, пороки венечных артерий и проводящей системы сердца.
- II. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения:
1)не сопровождающиеся ранним цианозом - открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудоч-ковой перегородок, синдром Лютамбаше, аортолегочный свищ, коарктация аорты детского типа
2) сопровождающиеся цианозом -трикуспидальная атрезия с большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с выраженной легочной гипертензией и током крови из легочного ствола в аорту
- III. Пороки с гиповолемией малого круга кровообращения:
1) не сопровождающиеся цианозом - изолированный стеноз легочного ствола
2) сопровождающиеся цианозом - триада, тетрада и пентада Фалло, трикуспидальная атрезия с сужением легочного ствола или малым дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна (смещение створок трикуспидального клапана в правый желудочек), гипоплазия правого желудочка
|
|
|
- IV. Комбинированные пороки с нарушением взаимоотношений между различными отделами сердца и крупными сосудами: транспозиция аорты и легочного ствола (полная и корригированная), их отхождение от одного из желудочков, синдром Тауссиг - Бинга, общий артериальный ствол, трехкамерное сердце с единым желудочком и др.
Вопрос 11
Приведите примеры комбинированных врожденных пороков сердца.
Среди комбинированных пороков чаще встречаются триада, тетрада и пентада Фалло.
Триада Фалло имеет 3 признака: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и как следствие этого гипертрофия правого желудочка.
Тетрада Фалло имеет 4 признака: дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо) и гипертрофия правого желудочка сердца.
Пентада Фалло, кроме этих четырех, включает 5-й признак - дефект межпредсердной перегородки. Чаще всего встречается тетрада Фалло (40-50% всех врожденных пороков сердца). При всех пороках типа Фалло отмечаются ток крови справа налево, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и цианоз (синий тип пороков).
К более редким комбинированным врожденным порокам относятся дефект межжелудочковой перегородки со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия (болезнь Лютамбаше), дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (болезнь Эйзенменгера) и ответвление левой венечной артерии от легочного ствола (синдром Бланда - Уайта - Гарленда), первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза), зависящая от гипертрофии мышечного слоя сосудов легкого (мелких артерий, вен и венул) и др.
Вопрос 12
Назовите отделы пищевода. Опишите его скелетотопию.
Пищевод
Шейная часть пищевода определяется от уровня VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща до уровня яремной вырезки грудины, что соответствует уровню II грудного позвонка (ThII). Эта часть расположена во фронтальной плоскости влево от срединной линии.
Грудная часть пищевода 2 простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы. В грудной части на уровне II–V грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Дуга аорты в этом участке «оттесняет» пищевод вправо. Ниже пищевод снова отклоняется от срединной линии и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. Брюшная часть пищевода 3 простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка (Х–XI грудные позвонки). Перед впадением в желудок пищевод несколько расширяется и изгибается влево.
Скелетотопия пищевода. Пищевод располагается от уровня VI – VII шейных позвонков до X – XI грудных позвонков.
Вопрос 13
Синтопия разных отделов пищевода
Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.
Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиасти-нальная плевра (рис. 121).
В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.
Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.
Вопрос 14
Укажите источники кровоснабжения разных отделов пищевода.
Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы.
кровоснабжение шейного отдела пищевода, — это нижняя щитовидная артерия (a.thyroidea inferior), берущая начало от подключичной артерии (a.subclavia). Также в кровоснабжении верхнего отдела пищевода принимают участие мелкие ветви общей сонной (a.carotis communis), верхней щитовидной (a.thyroidea superior), позвоночной (a.vertebralis) артерий и реберно-шейного ствола (trunkus costocervicalis).
кровоснабжение грудного отдела пищевода его осуществляется за счет нескольких источников — веточек аорты и бронхиальных артерий (aa.bronchialcs). На уровне бифуркации трахеи в кровоснабжении пищевода принимают участие непарные ветви бронхиальных артерий (aa.bronchialcs). Кроме того, в кровоснабжении остальных участков грудпого отдела пищевода принимают участие ветви межреберных (aa.itercostalcs), внутренней грудной (a.thoracica interna) и общей сонной артерий (a. carotis communis).
Основной сосуд, обеспечивающий артериальной кровью брюшной отдел пищевода, — левая желудочная артерия (a.gastrica sinistra). Кроме того, к внутрибрюшному отделу пищевода кровь поступает по левой нижней диафрагмальной артерии (a.phrenica inferior sinistra), берущей начало от поддиафрагмального отдела аорты и принимающей участие в кровоснабжении ножек диафрагмы.
Вопрос 15
Укажите возможные направления венозного оттока от пищевода.
Венозная кровь собирается и далее дренируется от шейного отдела пищевода в нижнюю щитовидную (v.thyroidea inferior) и далее в плечеголовную (v.branchiocephalica) вену.
От грудного отдела пищевода венозная кровь оттекает в плечеголовную (v.branchiocephalica), позвоночную (v.vertebralis), непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены.
От брюшного отдела пищевода оттекает в левую желудочную вену (v.gastrica sinistra)
Вопрос 16
Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая хотя относительно и независима, все же частично соединяется с подслизистой сетью. В основной сети, в подслизистом слое, лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода. При этом лимфоток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода — вниз.
Регионарными лимфатическими узлами в верхнем отделе пищевода являются лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних яремных вен на шее, паратрахеальные лимфатические узлы — в верхнем средостении, перибронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы — в среднегрудном отделе, периэзофагальные и в легочной связке — в нижнем средостении, поддиафрагмальные, перикардиальные и по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем отделе пищевода.
Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках.
В шейном отделе лимфа оттекает в cervicales profundi; в грудном — в парааортальные лимфоузлы; в брюшном — в систему кардиального кольца
Вопрос 17
Нервная система пищевода состоит из трех частей — парасимпатического (волокна блуждающих нервов), симпатического и интрамуральиого нервных сплетений.
Парасимпатическая иннервация пищевода берет свое начало в двигательных ядрах блуждающих нервов. Нервные волокна двигательных ядер блуждающих нервов затем сливаются с языкоглоточным (n.glossopharyngeus), возвратным гортанным (n.laryngeus recurrens) и глоточным (n.pharyngeus) нервами и достигают стенки пищевода, стимулируя главным образом двигательную активность. В верхнем средостении на уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы отдают дополнительные ветви к пищеводу, после чего образуют пищеводное сплетение. От этого сплетения нервные ветви распределяются к трахеобронхиалыюму дереву и окончательно формируют левый передний и правый задний стволы блуждающих нервов. Вместе с пищеводом стволы блуждающих нервов проходят в живот через пищеводное отверстие диафрагмы и участвуют в иннервации желудка, печени и других внутренних органов.
Симпатическая иннервация пищевода имеет меньшее значение. Верхняя часть шейного отдела пищевода получает симпатические волокна от глоточного сплетения, тогда как нижняя часть шейного отдела и верхняя часть внутригрудного отдела — от звездчатого ганглия. К нижнегрудному отделу пищевода симпатические волокна подходят от грудного аортального сплетения, симпатической цепочки и чревных (внутренностных) нервов (nn.splanchnici). Симпатическая иннервация внутрибрюшного отдела пищевода осуществляется за счет ветвей чревного ганглия.
Внутренняя иннервация стенки пищевода осуществляется за счет интрамуральных нервных сплетений. Наиболее важным является нервное сплетение мышечной оболочки пищевода, так называемое ауэрбаховское сплетение, которое расположено между двумя мышечными слоями стенки пищевода. Как и в кишке, мейссисровскос сплетение расположено в подслизистом слое стенки пищевода, однако здесь оно имеет значительно меньше ганглиев, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта.
Вопрос 18
Укажите локализацию и скелетотопию? анатомических и физиологических сужений пищевода.
В определенных местах, где пищевод соприкасается с другими органами,
образуются сужения.
Анатомические:
1)фарингальное сужение в области перехода глотки в пищевод на уровне VI – VII шейных позвонков.
2) бронхиальное сужение в области соприкосновения пищевода с задней поверхностью левого бронха на уровне IV – V грудных позвонков.
3)диафрагмальное сужение в месте прохождения пищевода через диафрагму.
Физиологические:
4)аортальное сужение в области, где пищевод прилежит к дуге аорты на уровне IV грудного позвонка.
5) кардиальное сужение при переходе пищевода в кардиальную часть
желудка. Физиологическое сужение.
Вопрос 19 не надо
Вопрос 20
Источником развития эпителия пищевода является материал прехордальной пластинки. Остальные ткани стенки пищевода за некоторым исключением развиваются из мезенхимы. Выстилка пищевода сначала представлена однослойным цилиндрическим эпителием. Затем этот эпителий становится двухслойным. Сильно разрастаясь, он полностью закрывает просвет пищевода.
К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода
(аплазия или полная атрезия), полную непроходимость участка пищевода (атрезия),
стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный короткий пищевод,
врожденную халазию (недостаточность) кардии
Стеноз пищвода может быть в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в
стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой
оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время протекают
бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи.
Удвоение пищевода -- редкая аномалия. Просвет удвоений может быть изолированным
или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Просвет изолированных удвоений
заполнен секретом, выделяемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других
случаях сообщаются с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются
симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, у больных развивается дисфагия,
появляется кашель, одышка.
Врожденная халазия (недостаточность) кардии -- следствие недоразвития
нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса.
|
|
|
