 |
Система органов пищеварения.
|
|
|
|
Паспортная часть.
ФИО: Майорова Наталья Юрьевна
Возраст: 45лет
Национальность: русская
Пол: женский
Образование: среднее специальное
Место жительства: г. Якутск ул. Пояркова 17
Место работы: Музей
Дата поступления: 8.11.2016г.
Дата курации: 12.11.2016г.
Направительный диагноз: язва двенадцатиперстной кишки
Клинический диагноз: язва двенадцатиперстной кишки
Жалобы.
Ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в плечи, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, боль под ребрами.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течение 2 мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в плечи.
Anamnesis vitae.
Больная родилась и жила постоянно в Якутске. Росла и развивалась нормально.
Работала в музее, условия труда нормальные, график и режим питания нормированы.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. В 1994г. был аппендицит. В 2002г удалили левый яичник. Был бронхоплевральный свищ и в 2011г удалили правое легкое
Инвалид 3 группы.
Аллергия на пряжу и цитрусовые фрукты в виде зуда.
Наследственность – эпилепсия. Но уже 5 лет не проявляет.
Имеет 5 детей.
Вредные привычки: курит 15лет.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное.
Нормастенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное. Рост 161см, вес 55кг.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.
Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.
Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.
Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.
Система органов дыхания.
Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормастеническая, правильной формы, левое легкое больше участвует в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки кроме верхней доли правого легкого.
При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки кроме верхней доли правого легкого
Топографическая перкуссия легких:
Линия справа слева
l.parasternalis 6межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см 3 см
|
|
|
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
Справа 6 см
Слева 6 см
Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.
Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости
правая по правому краю грудины в 4 межреберье
левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
верхняя на 3 ребра у левого края грудины
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья
верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра
Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
ЧСС 100 ударов в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних конечностях, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.
Артериальное давление на плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.
Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.
Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.
Система органов пищеварения.
Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
|
|
|
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.
Границы печени по Курлову 9-8-8
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.
Селезенка.
Селезенка не пальпируется,
Перкуторные границы селезенки:
продольный по Х ребру- 7 см.
поперечный- 5 см.
Мочеполовая система.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.
Предварительный диагноз.
Язвенная болезнь желудка впервые выявленная.
План обследования.
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.
Инструментальные исследования: ЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка, R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка
|
|
|
