 |
Гинекологическое исследование
|
|
|
|
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность высокая, целая. Половая щель не зияет, прикрыта половыми губами. Слизистая вульвы бледно-розовая, без видимых изменений. При натуживание больной опущение или выпадение стенок влагалища не происходит. Заднепроходное отверстие закрыто, тонус сфинктера сохранен.
Исследование с помощью влагалищных зеркал: шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо, верхняя губа представлена фиброматозным узлом, вероятно исходящий из передней стенки матки, задняя губа истончена. Выделения кровянистые.
Влагалищное исследование: влагалище ёмкое. Шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо. Слизистая шейки матки не изменена. Маточный зев в виде поперечной щели. Своды свободные.
Бимануальное исследование: тело матки anterflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, умеренно подвижное, безболезненное, плотной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются.
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Сахар крови
4. Анализ кала на яйца глист
5. Рентгенография органов грудной клетки
6. ЭКГ
7. Коагулограмма
8. Биохимический анализ крови
9. Аспирация из полости матки
10. Мазок на гоноккок из уретры и цервикального канала
11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки
12. Анализ крови на RW, ВИЧ
13. Мазок на степень чистоты из заднего свода влагалища
14. Определение группы крови и Rh принадлежность
15. УЗИ матки и придатков
16. Гистеросальпингография
17. Кольпоскопия
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
|
|
1. Общий анализ крови
гемоглобин – 116 г/л
эритроциты – 3,7 * 1012/л
лейкоциты – 4,0 * 109/л
пян –1%
с – 58%
л – 30%
м – 11%
СОЭ – 18 мм/ч
Заключение: увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи
цвет – желтый
прозрачность – прозрачная
удельный вес – 1017
реакция – щелочная
белок – (-)
лейкоциты – 1-2 в п/зр
эпителий – 1-2 в п/зр
соли оксалаты +
фосфаты ++
Заключение: оксалатурия, фосфатурия.
3. Сахар крови – 4,8 ммоль/л
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
4. Анализ кала на яйца гельминтов.
Заключение: яйца гельминтов не обнаружены
5. Рентгенограмма органов грудной полости.
Заключение: патологии не обнаружено.
6. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, 65 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Синдром укороченного интервала PQ.
7. Коагулограмма.
Время свертования – 8 мин.
Время кроветочивости – 30 с.
Протромбиновый индекс – 94 %.
Фибриноген – 4000 мг/л
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
8. Биохимический анализ крови.
Общий билирубин – 8,5 мкмоль/л
прямой – “-”
непрямой – 8,5 мкмоль/л
Креатинин – 0,07 ммоль/л
Мочевина – 4,53 ммоль/л
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
9. Аспирация из полости матки.
Микроскопия: циллиндрический эпителий с явлением прлиферации.
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
10. Мазок на гоноккок из уретры и цервикального канала.
Уретра Шейка матки
Гоноккоки - -
Проч. бактерии грам +/- кокки в грам +/- кокки в
единичном кол-ве единичном кол-ве
Лейкоциты 2-4 в п/з 10-12 в п/з
Эпителий 2-3 в п/з 3-5 в п/з
Трихомонады - -
Слизь значительном кол-ве
11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки.
Заключение: цитограмма без особенностей.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Миома матки
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
I. В связи с тем у нашей пациентки увеличение матки до 11-12 недель беременности то для точного установления основного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с беременностью.
|
|
|
Из данных анамнеза: 1. в марте 2003 была диагностирована миома матки; 2. последняя менструация была 26.09.03, 15.10.03. появились умеренные кровянистые выделения, а при беременности наблюдается аменорея.
При общем осмотре: изменения молочных желез, характерные для беременности отсутствуют (нагрубание молочных желез, выделение молозева, пигментация околососковых кружков); у пациентки молочные железы нормальной формы, пальпаторно мягкие, околососковые ареолы темно-розового цвета.
При осмотре наружных половых органов: слизистая оболочка половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета, при беременности, как правило, наблюдается цианоз.
При бимануальном исследовании: тело матки anterflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, умеренно подвижное, безболезненное, плотной консистенции, при беременности матка эластичной или мягкой консистенции, шаровидной или овоидной формы.
Для подтверждения диагноза и исключения беременности можно провести ультрозвуковое исследование, использовать тесты на беременность.
II. В связи с наличием у нашей пациентки кровянистых выделений из половых путей, миому матки стоит отдифференцировать от рака тела матки, т.к. при раке тоже могут быть подобные симптомы.
Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление молочных белей, чего у нашей пациентки не отмечалось. Кровянистые выделения носят контактный характер или появляются при физической нагрузке. У данной пациентки кровянистые выделения носят неконтактный характер, впервые возникший (15.10.03.).
Для рака характерен болевой синдром, тогда как наша пациентка жалоб на боли не предъявляет.
Т.к. рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также появлением раковой интоксикации. Диагноз рака тела матки окончательно может быть выставлен при гистологическом исследовании. У нашей пациентки при исследовании мазков на онкоцитоз из шейки матки и цервикального канала атипичные клетки не выявлены.
|
|
|
Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рака матки, беременность у данной пациентки.
|
|
|
