 |
Нервная и эндокринная системы.
|
|
|
|
Система органов дыхания.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована. Голос не громкий, звучный. Грудная клетка астеническая. Ключицы и лопатки выступают отчетливо. Боковой размер превосходит переднезадний. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 18-20 в мин. Пальпация: Явно болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. Сравнительная перкуссия: определяетсякоробочный звук. Топографическая перкуссия:
| верхняя граница: | справа: | Слева: |
| Высота верхушек спереди | 3см. | 3см. |
| Высота верхушек сзади | v11 шейный | v11 шейный |
| нижняя граница легких | справа: | слева: |
| по окологрудинной | 5 ребро | не определяется |
| по среднеключичной | 6 ребро | не определяется |
| по переднеподмышечной | 7 ребро | не определяется |
| по среднеподмышечной | 8 ребро | 8 ребро |
| по заднеподмышечной | 9 ребро | 9 ребро |
| по лопаточной | 10 ребро | 10 ребро |
| по околопозвоночной | 11 ребро | 11 ребро |
| дыхательная экскурсия | справа: | слева: |
| по среднеключичной | 5см. | не определяется |
| по среднеподмышечной | 5см. | 5см. |
| по лопаточной | 5см. | 5см. |
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже по лопаточной линии ослабление дыхания. В нижних отделах выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково
Система органов кровообращения.
Осмотр: пульсация вен и артерий шеи на глаз не видна, венозный пульс на ярёмных венах отсутствует. Выпячивание, видимых пульсаций в области сердца нет. Пальпация: Верхушечный толчок определяется на 1 см медиальнее по среднеключичной линии в V межреберье. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожании в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: Правая - 1,5 см. от правого края грудины. Левая - 1 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя - третье межреберье по окологрудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Ширена сосудистого пучка на уровне второго межреберья - 6 см. Аускультация: Сокращение ритмичные, ЧСС - 70 в мин. Дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда отсутствуют.
|
|
|
Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых одинаков, частота - 70 в мин., хорошего наполнения, не напряженный, средний величены, быстрый по скорости. Артериальный пульс на подколенными артериями пальпируется хорошо, на тыле стопы ослаблен. Вены не пульсируют на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не выслушивается. Артериальное давление 130\80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Осмотр: язык влажный, с грязно-серым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка гиперемированны. Живот ровный, симметричен, в акте дыхания принимает участие. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в эпигастральной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
1. Сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром» 4 см., с гладкой поверхностью, с урчанием, плотноэластичная, немного болезненная, гладкая.
2. Слепая кишка - определяется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром» 4 см., с гладкой поверхностью, мало смещаемая на 1,5 см., безболезненная.
|
|
|
3. Восходящая ободочная кишка - определяется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром» 5см., гладкая, мягкая на ощупь, безболезненная, мало смещаемая на» 1 см.
4. Нисходящая ободочная кишка - определяется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром» 5см., гладкая, упругая на ощупь, мало смещаемая на» 1 см.
5. Желудок и аппендикс пропальпировать не удалось.
6. Поперечно-ободочная кишка - определяется ниже пупка на 0,5 см., гладкая, плотная, в виде цилиндра, диаметром» 5-6 см., безболезненная.
Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь:
Осмотр: Отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: Границы печени по Курлову верхняя: По правой среднеключичной линии - 6 ребро. Границы печени по Курлову нижняя: По правой среднеключичной линии - ниже уровня реберной дуги на 2см. По передней серединной линии- между 2\3 и 1\3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге - на уровне 8 ребра. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Край печени определяется ниже уровня реберной дуги на 2см., закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии - 11 см. По передней серединной линии- 10 см. По левой реберной дуге - 9см. Пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: определяются размеры селезенки длинник - 6 см., поперечник - 4 см. Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Пальпация: увеличение и уплотнение в этой области не выявлено.
Система органов выделения.
Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
|
|
|
Нервная и эндокринная системы.
Осмотр: строение тела пропорционально. Кожа сухая, местами шелушится, тургор кожи сохранен. При пальпации щитовидной железы - не увеличена, мягкая, безболезненная, образований в ней не выявлено. На момент осмотра сознание ясное, ориентирован в месте, времени и ситуации. Общается активно.
Предварительный диагноз: Механическая желтуха неясной этиологии.
План обследования:
1. ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
2. Общий анализ крови для определения воспалительного характера процесса.
3. Общий анализ мочи + a-амилаза для определения состояния почек и поджелудочной железы.
4. Биохимический анализ крови.(АсТ, АлТ, щелочная фосфотаза, общий белок, мочевина, холестерин, билирубин прямой и непрямой) для определения функций и состояние печени.
5. УЗИ для точного определения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, протоков, оценка их состояния, наличие канкрементов.
6. ЭГДС для определения состояния желудка, 12п. к-ки с оценкой их состояния, при необходимости взятие биопсии.
7. ЭРХПГ определение состояния и проходимости желчных протоков, наличие канкрементов.
8. Измерение температуры тела - определения воспалительного характера процесса
9. Рентгенография легких для исключения заболеваний со стороны легочной системы.
Результаты лабораторных исследований:
Анализ мочи от 5.06.2000г.
Цвет - темный,
прозрачность - не полная,
относительная плотность - 1017,
реакция - кислая,
белок - 0,33г/л
сахар - не обнаружен,
лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Эритроциты - 0 -1 в поле зрения.
|
|
|
