Симптоматика и клиническое течение

В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечаются тупые непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли в животе, больше со стороны нефроптоза, иррадиирущие в поясницу. Нередко боли начинаются сразу в пояснице, что бывает обычно при физической нагрузке (стирке, подъеме тяжести и т.п.). Начиная со II стадии, может обнаруживаться протеинурия и эротроцитурия как следствие венозной гипертензии в почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает его трудоспособность.

При нефроптозе наблюдается снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.

Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значительному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует физическая нагрузка. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза – пиелонефрит, венозная гипертензия почек, артериальная гипертензия (повышение артериального давления), реже гидронефроз (расширение полостной системы почки). У многих больных атака пиелонефрита (воспалительное заболевание почек), форникальное кровотечение (кровотечение из половых путей), артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышения артериального давления вначале проявляется в виде ортостатической гипертензии, т.е. выявляется только в вертикальном положении больного.

Пиелонефрит – наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.

Форникальное кровотечение является следствием венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен форникальной зоны. Поэтому гематурия (повышенное содержание крови в моче) у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.

Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия.

При длительным существования нефроптоза может возникнуть фибромускулярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.

Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.(5, с.162-163)

Диагностика

Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении тела в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. В анамнезе можно выявить перенесенные не столь давно инфекционные заболевания, похудание, травму. При осмотре больного обращают внимание на аскетический тип телосложения, развитие жировой клетчатки и состояние мышечного тонуса передней брюшной стенки. Обычно удается прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного.

Хромоцистоскопия (исследование мочевого пузыря) при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина (динатривая соль).

Основа диагностики нефроптоза – рентгенологические методы исследования. Наибольшее значение имеет экскреторная урография (метод исследования почек), выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Радиоизотопная ренография и скеннирование (сцинтиграфия) почек в аналогичных позициях позволяют определить положение и функциональную способность патологически подвижной почки.

К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жесткого катетера сожжет произойти перфорация мочеточника в месте его перегиба, поэтому ретроградную уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник не выше чем на 10 см от устья с введением не более 3-5 мл раствора контрастного вещества.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного гипертонией, исключительно ценной является вертикальная аортография, которая позволяет провести дифференцирование с дистопией почки, выявить изменения почечной артерии и их связь с артериальной гипертонией.

Для более правильного выбора характера лечения и установления показаний к операции необходима рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.

В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные методы исследования крови и мочи, позволяющие выявлять латентное течение пиелонефрита или венную почечную гипертензию. В последнем случае наблюдается ортостатическая (т.е. проявляющаяся в вертикальном положении тела) протеинурия. (5, с.163-165)

 

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать нефроптоз следует прежде всего с дистопией почки (аномалия расположения почек). Для этой цели применяют экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, а иногда это удается только с помощью аортографии (метод рентгенологического исследования аорты). Дистопия характеризуется укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди ли снаружи; артерии такой почки обычно множественные, уровень их отхождения от аорты ниже нормального.

Когда почка пальпируется и имеется гематурия, следует исключить опухоль почки. Ведущим дифференциально-диагностическим методом и здесь является аортография. Пальпируемую почку приходиться дифференцировать даже с опухолью органов брюшной полости, водянкой желчного пузыря, кистой яичника и т.д. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз следует проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы. (4, с.150)

Классификация заболевания

 

Для распределения нефроптоза по группам по группам или степеням предложено много разнообразных классификаций. (С. П. Боткин, 1884;Hulbert, 1892; Glenard; 1902, Tuffier, 1905; Howell, Wilson, 1907; Pasteau, 1907; С. П. Федоров, 1923; П. И. Гельфер, 1934; Bock, 1960 и др.) Множество классификаций свидетельствует о сложности этой проблемы и тех трудностях, с которыми встретились многочисленные авторы при ее изучении.

Многие классификации предложены еще до введения рентгенологического метода исследования мочевыделительной системы и построены на данных пальпации, топографо-анатомических отношениях, этиологии или отдельных симптомах. Наиболее простой из них является классификация, предложенная в 1884 году С. П. Боткиным, который различал две степени опущения почки: 1) высокое стояние почки: нижний полюс ее прощупывается под краем ребер и доходит до пупочной линии; 2) низкое стояние почки: нижний полюс прощупывается, целиком выходит из подреберья опускается нижу пупочной линии.

В. Д. Глебова (1889) опущение почки разделяла на три степени по отношению их к последним ребрам.

1. Первая степень опущения – прощупывание 1/3 почки.

2. Вторая степень опущения - прощупывание 1/3 – 2/3 почки.

3. Третья степень – прощупывание всей почки.

В 1893 году Mathieu предложил свою классификацию, в основном схожую с классификацией Глебовой.

Hilbert (1892) различает:

1. Ren palpabilis – прощупывается нижний полюс или нижняя половина почки.

2. Ren mobilis - прощупывается вся почка.

3. Ren migrans – свободное опущение почки кнутри и книзу.

Glenard (1902) предложил делить все случаи нефроптоза на четыре степени:

1. Прощупывается, но не удерживается рукой нижний полюс почки.

2. Прощупывается и удерживается почка.

3. Прощупывается верхний полюс почки и есть возможность пройти выше его.

4. Ясно прощупывается почка со всех сторон даже во время выдоха.

Alglave (1907) устанавливает положение почки между ребрами и подвздошным гребнем, подразделяя при этом опущение ее на три степени:

1. Нижний полюс почки вышел из-под реберного края, но не достиг подвздошного гребня.

2. Нижний полюс почки спустился до подвздошного гребня

3. Нижний полюс почки находится в верхневнутреннем отделе внутренней подвздошной впадины, то есть ниже гребня.

Tuffier и Duchesse (1889) классифицируют нефроптоз по этиологическим признакам:

· Результат травмы.

· Результат общего страдания.

Ряд авторов в основу своей классификации положили клиническую картину опущения почки. Так, по Herre, следует различать три степени нефроптоза:

1. Подвижная почка без явления ущемления.

2. Подвижная почка с явлением ущемления.

3. Подвижная почка с признаками приращения.

Tuffier (1905) различал: 1) болевую, 2) диспепсическую и 3) неврастеническую формы нефроптоза.

Я. Г. Готлиб (1931) с точки зрения диагностики все случаи опущения почки разделял на четыре группы:

1. Больные, у которых отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и изменения со стороны мочи, но у которых пир обследовании, вызванном случайной причиной, обнаружено опущение почки.

2. Больные, у которых опущенная почка вызывает приступы острых болей с характерной для почечной колики локализацией и иррадиацией.

3. Больные с нехарактерными для почечной колики приступами.

4. Больные без приступов острых болей, но все же жалуются на более или менее постоянные или периодически появляющиеся тупые боли.

Перечисленные классификации, как и многие другие, не охватывают всех форм и видов опущения почек и не имеют большого практического значения. Одни авторы выделяют только клинические, другие – этиологические или патогенетические признак болезни. Помимо того, что классификации страдают односторонностью, в них учитываются признаки непостоянные и второстепенные.

Многочисленные клинические наблюдения показали, что, во-первых, все те симптомы, с которыми больные обращаются к врачу, не зависят от степени смещения почек, во-вторых, нередко опущение почки не вызывает каких-либо болезненных явлений и почка не претерпевает особых анатомических изменений, а в-третьих – очень часто с трудом прощупываемая ил вовсе не прощупываемая почка вызывает клинические симптомы нефроптоза вплоть до анатомических ее изменений, вследствие своего поворота вокруг различных осей.

В связи с этим Howell и Wilson (1907) предложили следующую классификацию:

1. Простое смещение почки.

2. Смещение почки с поворотом нижнего полюса почки кнутри ее.

3. Смещение почки с поворотом нижнего полюса кнутри ее и кпереди. Смещенная почка свободно движется в стороны, не совершая дыхательных движений.

4. Поворот почки без смещения, почка не прощупывается.

А. П. Крымов (1932) различает следующие формы нефроптоза:

1. Nephroptosis simplex – при вертикальном положении больного почка отпускается книзу, не меняя своего направления, вместе с мочеточником, причем последний образует дугообразный изгиб, а в горизонтальном положении больного почка уходит в свое нормальное ложе.

2. При опускании почки получается перегиб мочеточника.

3. Торзия почки.

4. Опущение почки с торзией.

5. Фиксированное смещение почки с перегибом мочеточника.

П.И. Гельфер (1934) различает:

А. Нормальную подвижность почки.

Б. Подвижное смещение: 1) вместе с мочеточником, 2) смещение без торзии с перегибом мочеточника, 3) смещение с торзией (запрокидывание почки книзу), 4) смещение с пиелоэказией, уретероэктазией, 5) торзия без смещения.

В. Фиксированная почка: 1) высокая фиксация – пластический паранефрит, 2) фиксированное смещение – пластический процесс около смещенной почки и мочеточника.

Г. Дистопия почки – подвижная и фиксированная.

Из вышеперечисленных классификаций последняя является наиболее полной, но вместе с тем и наиболее сложной, так как в эту классификацию внесены и нормальная подвижность почек, и аномалия их развития (дистопия).

Значительную научную и практическую ценность имеет классификация С. П. Федорова (1908), которая на протяжении десятков лет не потеряла своего значения и широко применяется в практической медицине:

1. Смещенная опущенная почка подвижная а) вправимая; б) не вполне вправимая;

2. Смещенная опущенная почка фиксированная, вторично неподвижная.

Д. Д. Мурванидзе (1962) несколько упростил эту классификацию. Так как патогенез, клиническая картина, течение и лечение поворота почек ничем не отличаются от нефроптоза, автор объединил их и выделил в отельные группы:

1. Нефроптоз: подвижный и фиксированный.

2. Повороты почки вокруг своей оси.

Характерной чертой для всех предложенных классификаций является их схематичность, которая не позволяет вложить в них все разнообразие анатомо-физиологических и клинических особенностей нефроптоза. Кроме того, ни одна из них не может полностью учесть той многообразной клинической картины, которой обладает нефроптоз. (3, с. 73-78)

Лечение нефроптоза

 

На ранних стадиях заболевания при отсутствии резких болей, если еще не развились осложнения, нефроптоз можно вылечить консервативными методами. К таким методам относятся ортопедическое лечение: специальный бандаж утром, перед тем как встать с постели, надевают на глубоком выдохе на живот, находясь в горизонтальном положении, и снимают вечером. Предлагается много различных бандажей, поясов, корсетов, но они должны быть изготовлены индивидуально для каждого конкретного больного. Противопоказанием для ортопедического лечения служит лишь почка, фиксированная на новом месте спаечным процессом. Во всех остальных случаях оно показано.

При первой стадии нефроптоза полезны санаторно-курортное лечение, массаж живота, лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшного пресса и спины, обеспечивающая нормальное внутрибрюшное давление и ограничивающая смещаемость почек вниз.

Лекарственными препаратами невозможно поставить почку на место. Однако они лечат осложнения нефроптоза. Скажем, пиелонефрит поддается лечению курсами антибиотиков (ампициллина, эритромицина), уросептиков (фурадонина, нитроксолина). Повышенное артериальное давление при почечной артериальной гипертензии несколько снижается гипотензивными препаратами (атенололом, верапамилом). Обычно назначают спазмолитические, обезболивающие, противовоспалительные средства.

Необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок.

Если нефроптоз развился в результате похудания больного, то необходимо достаточное питание для того, чтобы набрать потерянный вес.

Для лечения нефроптоза применяют также комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса. Предлагаем комплекс упражнений, которыми следует заниматься по 20-30 минут ежедневно, лучше в утренние часы:

1. Лечь на спину, слегка согнуть ноги в коленях. Надуть живот во время вдоха, задержать дыхание и втянуть во время выдоха. Повторить 5-10 раз.

2. Исходное положение - прежнее. На вдох - поднять вытянутые ноги вертикально вверх, на выдох - вернуть ноги в исходное положение. Повторить упражнение 5-10 раз.

3. Лежа на спине, поднять ноги, колени вместе. Ноги развести - вдох, ноги скрестить - выдох. Повторить 6 раз.

4. Исходное положение - на спине с валиком под поясницей высотой 10-15 см (возможна сложенная подушка). На вдох - согнуть правую ногу, на выдох - вернуть ногу в исходное положение. На вдох - согнуть левую ногу, на выдох - в исходное положение. Повторить несколько раз.

5. Исходное положение - на спине с валиком под поясницей. На вдох - поднять правую ногу вверх, на выдох - вернуть ногу в исходное положение. На вдох - поднять левую ногу вверх, на выдох - вернуть ногу в исходное положение. Повторить несколько раз.

На поздних стадиях нефроптоза, когда почка уже находится в малом тазу и не возвращается в поясничную область самостоятельно, при нарушениях гемодинамики почки, уродинамики верхних мочевых путей, значительных болях, развитии пиелонефрита, гипертензии показано оперативное лечение — нефропексия (фиксация почки к соседним анатомическим образованиям). На этой операции уролог возвращает почку в ее обычное ложе в поясничной области и укрепляет ее там. В послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима в течение 2 недель, чтобы почка надежно закрепилась в своем ложе. Своевременно проведенная операция обычно дает хорошие результаты. Существует более 300 методик этой операции. Только врач решает, какой отдать предпочтение в каждом конкретном случае. Операция предлагается при 2-3-й стадии нефроптоза. Преходящая артериальная гипертензия, как правило, уходит, и артериальное давление нормализуется. Но запоздалая операция не всегда дает положительный эффект, если имеют место такие осложнения, как хронический пиелонефрит и гидронефроз. (8, 09.11.10, 19:55)

Алгоритм организации медицинской помощи больным нефроптозом (5, с. 167)

 

Таблица 1

АМБУЛАТОРНО (поликлинически)	СТАЦИОНАРНО	КОНСЕРВАТИВНОЕ
Сбор жалоб и анамнеза. Боль, гематурия, атака пиелонефрита   Пальпация почки и измерение артериального давления в положении больного лежа и стоя. Ультразвуковое исследование     Лабораторные работы: анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия), крови (креатинин, мочевина). Посев мочи Экскреторная урография и ультразвуковое исследование в положении больного лежа и стоя	Почечная ангиография при стабильной артериальной гипертензии с одной рентгенограммой в положении обследуемого стоя. Нефропексия При отсутствии эффекта от консервативного лечения (пиелонефрит, гематурия, ортостатическая артериальная гипертензия) Пластика почечной артерии + нефропексия При артериальной гипертензии или вазоренальном ее характере (стеноз почечной артерии)	1. ЛФК     2. Бандаж   3. Антибактериальное и противоспалительное   4. Диспансеризация контроль эффекта через 6 мес

Прогноз

Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Почти 20% больных теряют работоспособность из-за возникновения осложнений. Своевременное начатое консервативное и оперативное лечение делает прогноз у большинства больных вполне благоприятным. Следует помнить о необходимости трудоустройства больных после нефропексии с ограничением физической нагрузки или освобождением от нее в течение 6 мес. (5, с. 167)

 

Профилактика нефроптоза

Предупредить нефроптоз легче, чем лечить. Для этого надо:

1. Ещё с детства следить за своей осанкой, не допускать ее нарушения и деформации позвоночника. К необходимым мерам относятся: рациональное оборудование рабочего места школьника, правильная осанка за столом, равномерное распределение нагрузки на правую и левую руки, закаливание детей.

2. При астеническом телосложении следует исключить силовые упражнения.

3. При выборе профессии учитывать опасность постоянного тяжелого физического труда, вынужденного положения, вибрации, длительного стояния на одном месте.

4. Женщинам при беременности - носить дородовой бандаж. После беременности необходимо уделять внимание своему здоровью, время от времени выполняя легкие физические упражнения, особо обращая внимание на развитие мышц брюшного пресса.

5. Не допускать резкого похудания или истощения, при астении - правильно, полноценно и калорийно питаться.

6. Беречься от травм.

7. Ели у вас появятся тянущие боли в пояснице, когда вы стоите, которые исчезают, когда вы ложитесь, необходимо своевременно обратиться к врачу. (8, 09.11.10, 19:55)

 

 

Заключение

 

Таким образом, нефроптоз является весьма распространенным заболеванием в настоящее время, встречающееся преимущественно у женщин.

В своей работе я рассмотрела основы анатомии и физиологии почек, этиологию и патогенез, общие сведения о нефроптозе, симптоматику и клиническое течение заболевания, диагностику нефроптоза. Выяснилось, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении тела в покое. Основа диагностики – рентгенологические методы исследования. Наибольшее значение имеет экскреторная урография.

Для распределения нефроптоза по группам или степеням предложено много разнообразных классификаций. Изучением нефроптоза занимались такие врачи как С. П. Федоров, С. П. Боткин, П. И. Гельфер, В. Д. Глебова и др.

Большое значение имеет как лечение, так и профилактика нефроптоза. Многие больные обращаются за медицинской помощью спустя большого промежутка времени после начала заболевания, что приводит к более длительному лечению, ухудшению самочувствия, также к наиболее частому осложнению нефроптоза – пиелонефриту. Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Почти 20% больных теряют работоспособность из-за возникновения осложнений. Большое внимание нужно уделять профилактике заболевания, ведь предупредить нефроптоз легче, чем лечить.

 

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: