 |
Исследование опорно-двигательного аппарата
|
|
|
|
Клиническая история болезни
Клинический диагноз:
ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК
Барнаул, 2008 г.
Жалобы
Основные жалобы:
· на перебои в работе сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха, тревоги, купируются приемом кордарона;
· на одышку смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, которая купируется приемом кордарона;
· на жгучие приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом кордарона;
· на часто возникающие головные боли в височных областях ноющего характера продолжительностью несколько минут;
· на частые головокружения, сопровождающиеся обмороками;
· на постоянное чувство онемения пальцев ног и рук.
Дополнительные жалобы:
· на общую слабость;
· на снижение работоспособности.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 1988 года, начало связывает с облучением при работе по ликвидации аварии на ЧАЭС.
Первые симптомы заболевания появились в 1996 году со жгучих болей в области сердца при физической нагрузке, головных болей, частого головокружения; за помощью к врачу не обращался.
Следующее обострение случилось в феврале 1998 года, ранее присутствующие жалобы усилились, а также стали возникать частые обмороки, которым предшествует головокружение. Обратился за медицинской помощью в поликлинику, откуда был госпитализирован. В больнице поставили диагноз: ИБС, миокардиодистрофия. Через неделю был выписан с улучшением.
В 2000 году пациент был доставлен в больницу на машине «Скорой помощи», в связи с учащенными перебоями в работе сердца, возникновением резких жгучих приступообразных болей в области сердца ноющего характера продолжительностью несколько минут, частыми головокружениями «без видимой причины», после которых возникают обмороки. В больнице поставили диагноз: ИБС, МКД, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. При лечении состояние пациента стабилизировалось, и через неделю пациента выписали, назначив препарат кордарон, который следует принимать в момент перебоев в работе сердца.
|
|
|
В связи с тем, что боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, и перебои в работе сердца участились, головокружения и головные боли стали более интенсивные, а также появилась одышка смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, пациент ежегодно госпитализируется в плановом порядке в периоды весеннего и осеннего обострений.
В настоящее время госпитализирован в плановом порядке.
Anamnesis vitae
Родился в ______________., где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, родился пятым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16 лет, работал механизатором на заводе, условия труда удовлетворительные.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.
С 1996 года больному установлена инвалидность III группы I степени, в связи с заболеванием сердечнососудистой системы.
Заболевания, перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.
Среди хронических заболеваний: хронический бронхит, хронический гепатит В, хронический гастрит.
Трансфузии не переносил.
После начала лечения появилась аллергия на антибиотик пенициллин. Среди хронических интоксикаций: курение около 30 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.
|
|
|
Наследственность:
Легенда:
II5 – пробанд страдает мерцательной аритмией; I2 – отец умер своей смертью; I1 – мать, II2 – брат, II3 – сестра, II4 – брат патологией со стороны сердечнососудистой системы не страдают; II1 – сестра в настоящее время страдает остеохондрозом.
Заключение: в родословной наследование мерцательной аритмии не выявляется.
Status praesens communis
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, осанка прямая, походка не изменена, температура тела 36,6 °С. Рост составляет 178 см, масса тела 86 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена, истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.
Форма ногтей нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе, жировики отсутствуют, отеков нет.
Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные вены расширены на нижних конечностях, безболезненны.
Голова овальной формы, симметрична, положение прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Пальпируется щитовидная железа – увеличена на уровне перешейка, плотной однородной консистенции, безболезненна.
Выражение лица измученное, глазная щель обычных размеров, выпячивание или западение глазных яблок не выявлено, каких-либо изменений век не обнаружено. Конъюнктива глаз и склеры обычной окраски; зрачки округлой формы, реакция на свет прямая, содружественная, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос правильной формы, губы симметричны, красного цвета.
Слизистые оболочки полости рта обычной окраски без афт, пигментации, кровоизлияний; запах изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют. Десны и зев обычной окраски.
Зубы покрыты налетом желтого цвета, кариозные.
Зубная формула:
| 0 0 6 0 4 3 2 1 | 1 2 3 4 0 0 0 0 |
| 0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 0 0 6 0 0 |
Миндалины не выступают из-за дужек, розовой окраски без налета, гнойных пробок и язвочек нет.
|
|
|
Исследование опорно-двигательного аппарата
Кофигурация суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, мышечная система развита нормально, контрактуры отсутствуют, деформации и искривления костей нет.
При поверхностной пальпации температура кожи над суставами соответствует температуре тела, объем активных и пассивных движений не ограничен, суставные шумы отсутствуют.
При глубокой пальпации выпот в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки, «суставные мыши» отсутствуют. Суставы безболезненны при движении.
При поколачивании костей болезненность не выявляется.
|
|
|
12 |
