Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Выделение симптомов и синдромов

 

 

                      Симптомы                                                                      Синдромы
1. Боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке   2. Наличие в анамнезе механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда   3. Медленное, постепенное начало болезни   4. Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов   5. Стойкая деформация суставов (узелки Гебердена)     6. Сравнительно не большое ограничение подвижности суставов         1. Суставной
  7. Быстрая утомляемость    8. Снижение работоспособности, слабость 2. Синдром вегетативных дисфункций

 

                          

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

    На основании предъявляемых больной жалоб: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и снижение работоспособности; на основании наличия в анамнезе механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективных данных: на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов, с не большим ограничением подвижности;

поставлен предварительный Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз с поражением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп; ФНС - 0 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови

              Для того, чтобы исключить возможность воспалительных процессов, имеющих отражение на картине крови;

                          

2. Общий анализ мочи

               Для определения функции почек и исключения пиелонефрита, гломерулонефрита и мочекаменной болезни;

 

3. Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген

               Для исключения дизпротеинемии, встречающейся при воспалительных заболеваниях суставов;

 

4. ЭХОКГ

        Для исключения сердечной патологии;

 

5. РГ суставов голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - для определения комплекса рентгенологических признаков, характерных для артроза;

 

 6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - дляточного определения состояния суставных поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, интенсивность подхрящевого остеосклероза;

 

7. Консультация невропатолога в связи с синдромом вегетативных дисфункций

 

  8. Консультация эндокринолога в связи с отягощенным анамнезом

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

14.02.99г. Общий анализ крови

 

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л  ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10 

базофилы - 1      эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

СОЭ 12 мм/ч

            

14.02.99г   Исследование крови на белковые фракции

 

Общий белок 55 г/л 

Альбумины  50 %   глобулины 1,0 %      глобулины 12 %

                                       глобулины 22 %

 

     14.02.99г. Общий анализ мочи

Цвет св/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакция кислая,

Белок - нет, сахар - нет;

Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты 2-3-0, бактерии - нет, слизь - нет

      16.02.99г. ЭХОКГ

Полость ЛЖ - 4,9 см не увеличена; полость ЛП - 3,9 см несколько расширена, правые отделы не увеличены;

ТМЖП глобальная сопряженность миокарда удовлетворительная (% АS > 28%);

створки митрального клапана правильной формы; аорта уплотнена, не расширена 3,2см, открытие клапана полное - 19мм.

     16.02.99г. Консультация эндокринолога

На момент осмотра щитовидная железа пальпаторно увеличена до IIст. мягкоэластичной консистенции; признаков нарушения функции нет;

Ds: эутириоидная щитовидная железа до IIст.

 

 

    19.02.99г Консультация невропатолога

Жалобы:  на онемение рук, быструю утомляемость, снижение работоспособности;

Объективно: Симетрично, глубокие рефлексы S - D1 оживлены; гипалгерия в руках и ногах по полиневротическому типу;

Динамометрия S = 5кг Д = 20кг;  кисти сухие, теплые на ощупь, акроцианоз концевых фаланг пальцев рук

Ds: Вегетативно сенсорная полиневропатия преимущественно рук; распространенный остеохондроз позвоночника

 Рекомендуемое лечение: Vit В6 2,0 в/м N10

                                              Гумизоль 2,0 в/м N10

                                              Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

        

     19.02.99г. РГ кистей в ладонной проекции, стоп в подошвенной проекции

На РГ кистей выявляется сужение межфаланговых суставных щелей дистального ряда; подковообразные заострения оснований дистальных фаланг (Геберденовские узелки); стопы без особенностей, структура костей не изменена.

Заключение: Остеохондроз межфаланговых суставов дистального ряда пальцев рук

 

                         ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА 

ПРОВОДИТСЯ С:

 

1. Ревматоидным артритом

2. Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)

3. Псориатическим артритом

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

             На основании ранее обоснованного предварительного диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований: комплекс РГ признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформация суставных поверхностей,

поражения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена), и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить 

Ds. клинический: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.

 

 

ДНЕВНИК

 

  Дата, АД, ЧД, Ps, t C            Состояние больного        Назначения
14.02.99г 16.00- 22.00 ЧСС-68 в мин АД-130/80 мм.рт.ст. Ps 67уд./ мин. t С - 36,7       Общее состояние удовлетворительное. Больная жалуется на чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; боли в мелких суставах стоп, головные боли; Объективно: кожные покровы бледные, сухие; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. 1. Диета N10.   2.Медикаментозное лечение:   Rumaloni - 1 ml в/м N25                  через день Arteparoni  - 1 ml в/м  N16 2 раза в неделю Mukartroni -1 ml  в/м    N5                                 через день    Tabl. Noroboli 0,005 N20      по 1 табл. 2 раза в день   Sol.Natrii adenosintriphosphatis 1% 1 ml N 6  1 раза в день в/м   Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день   ЛФК  
    19.02.99г. 15.00 - 17.00 ЧД - 17 в мин. ЧСС - 58 - 64 в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Ps 62 уд./мин. tC - 36,6     22.02.99г. 15.00 ЧД - 17 в мин. ЧСС - 66 в мин, АД - 125/80 мм.рт.ст. Ps 66в мин. tC - 36,6     Общее состояние удовлетворительное. Сохраняется некоторое чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; появилась бессоница и продолжаются головные боли;  Объективно: кожные покровы и выдимые слизистые оболочки розового цвета. В легких дыхание везикулярно, в нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, периферических отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.   Состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, жалоб нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярно, хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Лечение продолжить.   1. Диета N10. 2.Медикаментозное лечение:  Rumaloni - 1 ml в/м N25                  через день Arteparoni  - 1 ml в/м  N16 2 раза в неделю Mukartroni -1 ml  в/м    N5                                 через день    Tabl. Noroboli 0,005 N10      по 1 табл. 2 раза в день   Extr. Aloes fluidi 1 ml N5 в/м через день Vit В6 2,0 в/м N10                           1 раз в день                                              Гумизоль 2,0 в/м N10                         1 раз в день                                  Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день Relaniumi 1,0 в/м N5 в 21.00          1 раз в день   3.ЛФК     1. Диета N10. 2.Медикаментозное лечение:  Rumaloni - 1 ml в/м N15                  через день Arteparoni  - 1 ml в/м  N10 2 раза в неделю Mukartroni -1 ml  в/м    N10                                 через день    Tabl. Noroboli 0,005 N20      по 1 табл. 2 раза в день   Vit В6 2,0 в/м N5                        1 раз в день                                           Гумизоль 2,0 в/м N5                          1 раз в день Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день   3.ЛФК  

 

 

                                     

ЭПИКРИЗ

 

         Больная Цигельникова Нина Петровна 54г. 12.02.99г. 11.38 поступила в плановом порядке в ревматологическое отделение ККБ. Жалобы при поступлении: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и снижение работоспособности; в анамнезе наличие механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективно на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов (узелки Гебердена), дистальные фаланги сгибаются не полностью. Конфигурация других суставов в норме, объём движений не ограничен, в коленных, голеностопных и локтевых суставах при движениях определяется хруст.

На основании жалоб, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования и лабораторных данных (РГ, ЭХО) выделены суставной синдром, синдром вегетативных дисфункций. 

Клинический диагноз: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.

 

Лечение: 1. Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день

             2. Arteparoni  - 1 ml в/м  N16 по 2 раза в неделю

             3. Mukartroni -1 ml  в/м    N10 через день

             4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 раза в день

             5. Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день

             6. Vit В6 2,0 в/м N10 1 раз в день

             7. Гумизоль 2,0 в/м N10 1 раз в день

             8. Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

             9.ЛФК

 

 Рекомендовано: продолжить  базисный курс медикаментозной терапии:

                             1. Rumaloni - 1 ml в/м N20 по одной инъекции через день

                     2. Arteparoni  - 1 ml в/м  N12 по 2 раза в неделю, затем 2 раза в                                                        месяц в течении 4-х месяцев

                              3. Mukartroni -1 ml  в/м  N5 через день, затем 2 раза и 1 раз в

                                                       неделю, из расчета 25 инъекций на курс

                              4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 раза в день, 1-2 месяца;

кроме того необходимо: соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать физических перегрузок и переохлаждения. Спустя 3-4 месяца после окончания базисного курса медикаментозной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Ейске, Сочи. С целью профилактики рекомендуется избегать во время работы фиксированных поз, по возможности чередуя сидение за столом с ходьбой, нагрузки суставов с разгрузкой. Для укрепления мышц необходимо заниматься легкими физическими упражнениями с обязательным последующим отдыхом.

Прогноз: в отношении заболевания - сомнительный (постепенное снижение работоспособности и развитие тугоподвижности суставов); в отношении жизни благоприятный.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

 

1. Внутренние Болезни. -

   Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.

 

 

2. Внутренние Болезни. -

    Маколкин В.И.. - М. Медицина, 1978 г.

 

 

3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.

 

 

4. Клиническая ревматология -

        Насонова В.А. - М. Медицина, 1987 г.

 

 

5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.

 

 

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...