 |
Анестезия при проведении кесарева сечения
|
|
|
|
Беременным женщинам, подвергающимся кесарева сечению, необходимо предоставить информацию относительно различных видов обезболивания после кесарева сечения, чтобы они могли выбрать метод обезболивания, который более всего подходит их нуждам.
Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой вены и аорты проводится при любом виде общей и регионарной анестезии.
А. Общая анестезия показана:
- при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано);
- когда требуется срочное родоразрешение;
- при наличии противопоказаний к регионарной анестезии;
- наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции при региональной анестезии;
- кровотечения и гипотензии;
- тромбоцитопения менее 50000;
- врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови;
- при отказе больной от регионарной анестезии.
Б. Регионарная анестезия
1. Эпидуральная анестезия
Преимущества:
1) Большая длительность анестезии.
2) Возможность проведения послеоперационной анальгезии.
3) По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.
Недостатки:
1) Риск внутрисосудистого введения.
2) Риск субарахноидалъного введения.
3) Удлинение времени между введением анестетика и началом операции. Требуется 15-25 минут от начала манипуляции до развития анестезии. Эпидуральная анестезия не должна применяться в тех случаях, когда временной промежуток ограничен (например - угрожающая гипоксия плода).
4) Технические трудности.
2. Спинальная анестезия
Достоинства:
1) Проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует.
|
|
|
2) Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости - идеальный ориентир для идентификации положения иглы.
3) Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода.
4) Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3-4 минуты.
5) При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.
Недостатки:
1) Гипотензия, поэтому рекомендуется рутинно проводить предварительную нагрузку жидкостями внутривенно.
2) Ограниченная длительность (не более 2 часов)
3) Постпункционная головная боль (для профилактики необходимы иглы G 27, 29, которые не вызывают ликворею).
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].
14. Цели лечения: Снижение материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
Цель внедрения протокола. Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
|
|
|
15. Тактика лечения:
15.1. Немедикаментозное лечение: режим, диета и пр.
15.2. Медикаментозное лечение:
- Полусинтетические пенициллины (ампициллин)
- Цефалоспорины когда до, во время
- Кетотоп
- Трамадол
- Фраксипарин
- Аспирин
- Парацетамол
- Карбетоцин
- Окситоцин
- Физиологический раствор натрия хлорида
- Антагонисты H2 рецепторов или ингибиторы протонной помпы.
15.3. Другие виды лечения: нет.
15.4. Хирургическое лечение: операция кесарево сечения.
Техника операции кесарева сечения
Врачам необходимо одевать двойные (латексные) перчатки во время проведения кесарева сечения у ВИЧ положительных женщин для снижения риска заражения [А]. Общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться во время проведения кесарева сечения для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией [С].
Операция кесарево сечение состоит из следующих этапов:
- Лапаротомия
- Гистеротомия и извлечение плода
- Ушивание разреза на матке
- Восстановление передней брюшной стенки
А. Корпоральное (классическое) кесарево сечение:
Показания:
- отсутствие доступа к нижнему сегменту матки после предшествующих операций;
- выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;
- рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома);
- запущенное поперечное положение плода;
- при операции на агонирующей женщине.
Б. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте:
Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются - меньшая кровопотеря, более легкое зашивание раны на матке, лучшая репарация тканей.
Ход операции:
Разрез кожи может быть выполнен по Джоел-Кохену – поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи на 3 см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. При разрезе по Джоел-Кохену скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневроз в поперечном направлении. Данный разрез связан с более коротким периодом времени работы и снижением послеоперационных септических осложнений. [A]
|
|
|
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.
После осмотра брюшины пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Передняя стенка нижнего сегмента матки становится доступной для вскрытия. При наличии хорошо сформированного нижнего сегмента матки необходимо применить тупое расширение разреза матки, поскольку оно снижает уровень кровопотери и частоту послеродового кровотечения, потребность в переливании крови во время проведения кесарева сечения. [A]. Вскрыть матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента). При этом не следует разрывать ткани, так как можно повредить и маточные сосуды. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и приступают к извлечению плода.Извлекают плод, выкладывают на грудь матери. В мыщцу матки вводится 10 ЕД окситоцина или в/в одномоментно карбетоцин 100 МЕ на физрастворе, особенно у женщин с факторами риска развития кровотечения. Послед выделяется потягиванием за пуповину и наружным массажом матки через переднюю брюшную стенку, без введения руки в полость матки, что снижает риск развития эндометрита. [A]. Выворачивание матки наружу не рекомендуется, поскольку оно связано с большей степенью боли и не улучшают операционные результаты, такие как кровотечение и инфекции. [A]. Ушивание раны на матке 2-х рядным викриловым швом[В].
Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].
|
|
|
NB!
Для профилактики септических осложнений рекомендуется ПАП (после перерезания пуповины) интраоперационное внутривенное введение антибиотика.(как в Руководстве?)
Беременные женщины, подвергающиеся кесарева сечению, должны быть осведомлены, что риск повреждения плода составляет примерно 2 %. [С].
- при кесаревом сечении из-за нарушения состояния плода необходимо определение РН пупочной артерии.
- при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.
Наблюдение в послеоперационном периоде:
Регулярный мониторинг после кесарева сечения
- После выхода из наркоза необходимо продолжать наблюдение (за частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течение получаса, каждые полчаса в течение 2 часов и затем ежечасно. Если состояние не стабильное, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинские обследования. [GPP]
- У женщин, которые получили внутривенные или внутримышечные опиоиды, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в течение не менее 12 часов для диаморфина, и 24 часов для морфина. [GPP]
- У женщин, которые получили эпидуральные опиоиды или контролируемую пациентом аналгезию с опиоидами, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в период всего лечения и в течение не менее 2 часов после прекращения лечения. [GPP]
- Контроль тонуса матки, кровотечения из половых путей с записью в карте наблюдения послеоперационного периода каждые 15 минут в течение первого часа после операции, каждые 30 минут в течение второго часа, каждый час в течение 6 часов, каждые 2 часа в течение суток после операции;
|
|
|
- При неосложненном кесаревом сечении, отсутствии тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных болезней через 2 часа наблюдения – перевод в послеродовое отделение совместно с ребенком;
- Подъем и активизация в пределах 6 часов после операции под контролем медицинского персонала;
- Профилактика дегидратации (обильное питье);
- Обезболивающие средства (нестероидные);
- Профилактика тромбоэмболических осложнений;
- Швы на передней брюшной стенке ведутся сухим методом;
- При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».
Обратить внимание на:
- боли спастического характера, обусловленные сокращением матки и боли, связанные с хирургическим вмешательством, обычно они проходят через 2-3 дня и требуют медикаментозной коррекции (не почасовое обезболивание, а по жалобе пациентки или шкале оценки боли);
- мочеиспускание в ходе операции и ранние послеоперационные часы через катетер, самостоятельное - при активации и ходьбе после операции;
- инволюция матки (каждые сутки дно матки опускается на 2 см.);
- лактация (поощрять и поддерживать грудное вскармливание);
- опорожнение кишечника (самостоятельное отхождение газов и стула) на 2-3 сутки, при отсутствии - медикаментозная стимуляция (прозерин, дюфалак).
15.5. Профилактические мероприятия:
Профилактика осложнений:
- Использование антибиотиков за 15-60 минут до кожного разреза. [A]
- Профилактика тромбоэмболических заболеваний - компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин - следует учитывать степень риска и соблюдать существующие клинические руководства. [D]
Факторы, снижающие вероятность проведения кесарева сечения:
- Постоянная поддержка женщин во время родов снижает вероятность проведения кесарева сечения. [A]
- Индукция родов после 41 недели беременности, что снижает перинатальную смертность и вероятность кесарева сечения. [A]
- Партограмма с 4-часовой действующей линией для мониторинга прогресса родов. [A]
- Консультант акушер должен участвовать в принятии решения относительно проведения кесарева сечения. [С]
- При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.
15.6. Дальнейшее ведение:
Реабилитация после кесарева сечения: женщинам, подвергшимся кесареву сечению, необходимо назначить регулярные аналгезии при послеоперационных болях:
- при сильной боли – нестероидные противовоспалительные средства; наркотические анальгетики в крайне редких ситуациях с большой осторожностью
- при умеренной боли – нестероидные противовоспалительные средства
- при легкой боли - парацетамол. [D]
Раневой уход после кесарева сечения должен включать:
- снять повязку через 16-24 часа после кесарева сечения;
- мониторинг температуры тела;
- обследование раны на признаки инфекции (например, усиление боли, покраснение или выделение), отслойки или расхождение швов;
- убеждение женщин носить свободную, удобную одежду и нижнее белье из хлопка;
- ежедневная осторожная чистка и сушка раны;
- при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].
Ранний прием пищи и питья после кесарева сечения:
- При отсутствии осложнений во время операции, могут поесть и попить, когда они чувствуют голод или жажду. [A]
- Удаление мочевого катетера после кесарева сечения:
необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].
Продолжительность пребывания в больнице и повторная госпитализация:
- Продолжительность пребывания в больнице является более длительной после кесарева сечения (в среднем 3-4 дня), нежели после естественных родов (в среднем 1-2 дня). Однако женщинам, которые быстро поправляются, не имеют повышения температуры тела и осложнений, возможно предложить досрочную выписку из больницы (после 24 часов) с последующим наблюдением на дому, поскольку досрочная выписка не связана с высоким уровнем повторной госпитализации младенцев и матерей. [A].
- При обильном и/или нерегулярном вагинальном кровотечении, надо учесть, что это, скорее всего, связано с эндометритом, чем с остаточными продуктами концепции. [D].
- Женщины, подвергшиеся кесареву сечению, могут возобновить свои физические занятия, такие как вождение машины, поднятие тяжелых предметов, физические упражнения и половые акты, как только они полностью отправятся от кесарева сечения (включая от любых физических ограничений или отвлекающих эффектов из-за болей). [GPP]
- Медицинские специалисты, оказывающие уход за женщинами, подвергшимся кесареву сечению, должны проинформировать женщин, что после кесарева сечения они не подвергаются повышенному риску трудностям с грудным вскармливанием, депрессии, симптомов посттравматического стресса, полового расстройства и недержания кала. [D].
16. Индикаторы эффективности лечения:
1) Частота массивных кровотечений после операции кесарева сечения.
2) Частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.
3) Частота региональной анестезии после операции кесарева сечения.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
20. Список использованной литературы:
1. Приказ МЗ РК № 239 от 7.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения».
2. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. М. Энкин, 2007 г., 486 стр.
3. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок. ВОЗ, 2000 г.
4. Кулаков В.И., Айламазян Э.К., Савельева Г.М., Радзинский В.Е. Акушерство. Национальное руководство. – Москва, 2007 год, стр.203-217.
5. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г.М.Савельевой. – Москва, 2006, стр.309-315.
6. Клиническое руководство по кесареву сечению королевского колледжа: акушерства и гинекологии. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, 2 издание. Лондон, 2011.
|
|
|
