Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия.

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 4 курс

 

 

Утверждено на заседании кафедры

протокол №_____ от «____» 2006г.

 

 

ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов.

 

 

Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

 

 

ГОМЕЛЬ 2006г.

I. Актуальность темы:

Знание топографической анатомии органов малого таза важно и необходимо для ряда специалистов: акушер-гинекологов, проктологов, урологов и др. Особенности строения данной области затрудняют выполнение хирургических операций и порой требуют особой техники, инструментария, да и положения больного на операционном столе. Наличие органов различных систем в полости таза, подвергающихся изменениям объема, привело к образованию разделяющихся фасциальных пластинок со скоплением клетчатки между ними. В связи с этим необходимо знать закономерности развития воспалительных процессов в органах и клетчаточных пространствах таза и определить правильный выбор оперативных доступов, оперативных приемов и способов дренирования клетчаточных пространств.

 

II. Цель занятия:

Изучить технику наиболее распространенных оперативных вмешательств на органах малого таза.

III. Задачи занятия:

1. Изучить технику дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов таза.

2. Изучить технику пункции заднего свода, мочевого пузыря кольпотомию.

3. Изучить технику цистостомии, цистотомии, аденомэктомии, наиболее распространенные операции при водянке яичка и операции на прямой кишке.

 

IV. Основные учебные вопросы:

1. Техника дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов таза.

2. Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия. Показания, техника.

3. Пункция мочевого пузыря.

4. Операции цистостомия, цистотомия, аденомэктомия.

5. Операции при водянке яичка. Способы выполнения.

6. Операции на прямой кишке (при геморрое, выпадении и злокачественных новообразованиях).

 

V. Вспомогательный материал по теме:

- изолированный органокомплекс;

- учебные таблицы 7,14,23,25,30,31,32,33;

- хирургический инструментарий;

- шовный материал;

 

VI. Вопросы для усвоения темы:

1. Способы и техника дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов таза.

2. Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия. Показания, техника.

3. Пункция мочевого пузыря.

4. Операции цистостомия, цистотомия, аденомэктомия.

5. Операции при водянке яичка. Способы выполнения.

6. Операции на прямой кишке (при геморрое, выпадении и злокачественных новообразованиях).

 

VII. Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Способы дренирования гнойно-мочевых затёков при повреждениях органов таза и переломах тазовых костей.

2. Операции при геморрое и трещинах прямой кишки.

3. Топография промежности, ее иннервация. Способы блокады срамных нервов.

VIII. Ответы на вопросы

 

Техника дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов

Таза.

Наиболее важным при ранении мочевого пузыря считают отношение повреждения к брюшной полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное). Суть операции при повреждении мочевого пузыря состоит в восстановлении целостности мочевого пузыря, отведения из него мочи и дренировании мочевых затеков при их наличии.

Ранения передней и боковой стенках легкодоступны и ушиваются двух рядными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полости. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зависимости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану разрезом по Куприянову, или через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Отведение мочи из пузыря осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через надлобковый свищ. После введения в околопузырное пространство дренажных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кетгутом. На кожу накладывают шёлковые швы.

При внутрибрюшинном разрыве пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно или двухрядными кетгутовыми швами с захватом в шов листка брюшины. После наложения цистостомы и подведения в околопузырное пространство дренажных трубок операционную рану зашивают и проверяют на герметичность.

При обширных повреждениях, а также в случаях, когда повреждённую стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей через переднюю брюшную стенку не обеспечивает достаточного дренирования околопузырного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, прибегают к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину в положение, как для промежностных операций, — с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7—8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3—4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямо-кишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дренирования полости таза по Буяльскому—Мак-Уортеру в классическом варианте на практике применяют редко, так как почти всегда и плановые, и экстренные операции на мочевом пузыре начинают с надлобкового доступа. Поэтому наличие раны над лобком позволяет захватить проведённую со стороны бедра корнцангом дренажную трубку и вывести ее наружу Используя этот принцип, многие хирурги и урологи вообще не делают разреза на бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направлении, т.е со стороны полости таза через запирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и менее травматично. Кроме того, больному не нужно придавать положение на столе, как для промежностных операций, а достаточно только слегка отвести бедро. Для этого пальцем нащупывают из полости таза запирательное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом инструмента (длина разреза 1—2 см), захватывают дренажную трубку и проводят ее в таз.

Таким же путем со стороны таза под контролем пальца корнцанг можно вывести на промежность (метод Куприянова) или параректально через седалищно-прямокишечную ямку. Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза следует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок.

 

Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия.

Показания, техника.

Половой нерв — основной чувствительный нерв промежности, кроме него, в иннервации промежности принимают участие промежностные ветви заднего кожного нерва бедра и чувствительные ветви подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов. Блокада полового нерва приводит к анестезии нижней трети влагалища и большей части наружных половых органов и промежности, что позволяет безболезненно проводить период изгнания и окончания родов. Наиболее удобно блокировать половой нерв в области седалищной ости. Показания: родоразрешение при помощи акушерских щипцов, эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности.

Техника: положение – лежа на спине с согнутыми и разведёнными коленями, упираясь ступнями. Место вкола иглы — точка, расположенная на середине линии, проведённой от задней стенки влагалища к седалищному бугру. В этом месте создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки, введённым во влагалище или прямую кишку, пальпируют седалищный бугор. Затем через «лимонную корочку» вводят иглу длиной 10— 12 см, конец которой указательным пальцем направляют к седалищному бугру. Раствор местного анестетика (5-10 мл) вводят в седалищно-прямокишечную ямку, расположенную медиальнее седалищного бугра. Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости, перфорируют связку и вводят ещё 5 мл анестезирующего раствора. При такой технике, помимо полового нерва, блокируют промежностные ветви заднего кожного нерва бедра. Аналогичным способом выполняют анестезию на противоположной стороне. Для достижения полной анестезии всей промежности необходимо также произвести подкожную инфильтрацию верхнебоковых отделов больших половых губ по направлению к лобку с обеих сторон слабым раствором местного анестетика.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — диагностический метод исследования, с помощью которого можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий внутрибрюшное кровотечение, так как наличие спаек в малом тазу может препятствовать попаданию крови в прямокишечно-маточное углубление. При наличии внутрибрюшного кровотечения кровь тёмная, с мелкими сгустками, не свёртывается. При промывании шприца кровь, полученная из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из сосуда, то она легко свертывается и смывание ее требует больших усилий. У больных гнойным пельвиоперитонитом в пунктате обнаруживают гной. Техника: для проведения пункции через задний свод во влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продвигают на 1-1,5 см, чтобы получить пунктат. При растянутом своде тазовая брюшина тесно прилегает к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть иглу в брюшную полость на 1 — 1,5 см, чтобы получить пунктат. При более глубоком продвижении иглы может произойти ранение кишки или опухоли. Игла при продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если при введении иглы ощущается сильное сопротивление, нужно изменить направление иглы или отказаться от пункции.

 

Задняя кольпотомия.

Влагалище обнажают зеркалами, щипцами Мюзо, наложенными на заднюю губу шейки матки, отводят матку по направлению к лобку. Так образуется широкий доступ к заднему своду влагалища. По границе между гладкой слизистой оболочкой, покрывающей влагалищную часть шейки матки, и складчатой слизистой оболочкой влагалищного свода производят поперечный разрез стенки влагалища и подлежащей рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Края раны захватывают зажимами и разводят их кверху и книзу, обнажая, таким образом, брюшину прямокишечно-маточного углубления, последнюю рассекают на том же уровне в поперечном направлении. Обычно ширину раны брюшины ограничивают крестцово-маточные связки. Если возникает необходимость в более широком доступе, крестцово-маточные связки пересекают, предварительно перевязав их. Во избежание ранения прямой кишки не следует увеличивать отверстие за счёт расширения раны книзу (кзади). Зашивание раны производят путём наложения кетгутовых швов отдельно на брюшину и влагалищную стенку.

 

Пункция мочевого пузыря.

Показание: задержка мочи при невозможности применить катетеризцию. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу, иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

 

Поделиться: