 |
Узкий таз в современном акушерстве
|
|
|
|
Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней сужения его, проблемаузкого таза не потеряла своей актуальности. Узкий таз в современныых условиях все еще является одной из причин перинатальной смертности и разрывов матки. Интерес к этой проблеме диктуется также процессом акселерации, увеличением росто-весовых показателей населения, в том числе и массы новорожденных.
Еще основоположник русского акушерства Максимович-Амбодик дал характеристику форм таза, которая легла в основу существующей характеристике форм таза, которая легла в основу существующей классификации узких тазов.
В развитие учения об узком тазе особенно ценный вклад внес А.Я.Крассовский, который описал типичные и редкие формы узкого таза, а также особенности механизма родов при различных формах сужения таза.
ПО М.С.Малиновскому, узким тазом принято считать таз, скелет которого изменен так, что при прохождении через него доношенного плода, особенно головки, встречаются препятствия. В узком тазе могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные и косые, могут быть укорочены только только некоторые размеры. Большинство акушеров считают таз узким, если все размеры или хотя бы один из них уменьшен посравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше.
Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты. Если он меньше 11 см, а именно 10 см и ниже, таз является узким. О размере истинной коньюгаты можно судить по диагональной и наружной коньюгат. Поэтому к узким тазам можно отнести такие у которых наружная коньюгата равна 18 см и ниже, а истинная 10-10,5 см, поперечный размер входа 12,5-12,7 см.
Различают анатомический и клинически узкий таз. Анатомически узкий таз не всегда является препядствием для родов. При сужении таза исход родов зависит не только отего размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод не крупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально. При небольшом сужении таза роды обычно заканчиваются благополучно как для матери так и для плода. В таких случаях анатомически узкий таз не является клинически узким. При слабости родовой деятельности, недостаточной способности головки к конфигурации или при крупном плоде таз будет функционально узким. При равной степени сужения (наружная коньюгата 18) у одной женщины роды будут протекать нормально, у другой возникнут осложнения. Т.Е. Анатомически узкий таз в клиническом отношении не всегда является узким.
|
|
|
Диагностика: анатомически узкого таза основана на измерении его размеров, ренгено- или ультрозвуковой пельвиометрии. Вопрос о том будет таз узким клинически решается во время родов.
КЛИНИЧЕСКИ узким будет являться таз, который будет служить препятствием для течения родов.
ЭТИОЛОГИЯ: сложна и многообразна: инфантилизм, рахит, неполноценное питание беременной, туберкулез, полиомеилит.
ЧАСТОТА:встречается от2,6 до15-20%.
ОСОБЕННОСТИ женского таза в современных условиях
Широко проводимые мероприятия по охране материнства и детства, а также улучшение условий жизни привели кзначительному снижению частоты анатомически узкого таза, особенно резких степеней сужения таза. Почти исчезли такие патологические формы как рахитический, кифотический, кососуженный и др. В современных условиях не наблюдается резких степеней сужения таза. Так у женщин с узким тазом 1 степень сужения наблюдается в 90-91%, 2 степень- в 8-9%, 3 ст. – в 0,2-0,3%. В настоящее время все чаще встречаются так называемые стертые формы узкого таза. Частота узкого таза уменьшилась с 7,2 до 2,4%, а частота простого плоского таза уменьшилась в 10 раз.
|
|
|
Наряду с этим все чаще стали встречаться «длинный» таз. Так по данным Черепанова 1977 г. частота этого таза составила 32,6% среди всех анатомически узких тазов. Он изучал гипсовые слепки при аутопсии. В 16 из 33 случаев аутопсий он обнаружил поперечносуженные тазы. Эта форма узкого таза является более распространенной, чем предполагалось раньше. Размеры поперечного диаметра входа в таз менее 12 см авторы считают плохим прогностическим признаком
КЛАССИФИКАЦИЯ: по форме сужения.
1.Общеравномерносуженный таз.
2.Поперечносуженный таз.
3.Плоский таз: а) простой плоский таз,
б)плоскорахитический таз.
4.Общесуженный плоский таз
Редко встречающиеся формы
1.Кососмещенный и кососуженный таз.
2.Ассимиляционный таз.
3.Воронкообразный таз.
4.Кифотический таз.
5.Спондилолистетический таз.
6.Остеомалятический таз.
7.Таз суженный экзостозаит и костными опухолями.
У Аломазяна приводится классификация принятая в некоторых учреждениях
А.Часто встречающиеся формы
1.Поперечносуженный таз.
2.Плоский таз:а)простой плоский таз,
б)плоскорахитический таз,
в)таз с уменьшенным прямым размеромплоскости широкой части полости малого таза.
3.Общеравномерносуженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы:
1.Кососмещенный и кососуженный таз.
2.Таз деформированный переломами, опухолями и экзостозами.
СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА по размерам истиннной коньюгаты.
1 ст.-истиннная коньюгата менее 11 см и более9 см.
2 ст.- истиннная коньюгата менее9 см и более 7 см
3 ст.-истиннная коньюгата менее 7 см и более 5 см
4 ст.- истиннная коньюгата менеее 5 см
Эта классификация имееет недостатки так как в настоящее время 3 и 4 ст сужения таза практически не встречается, кроме того судить о степени сужения при поперечносуженном тазе по истинной коньюгате невозможно.
ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением более чем на о,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены,а у некоторых женщин увеличены. Форма входа в малый таз имеет круглую или-продольно-овальную форму вместо поперечно-овальной при нормальном тазе. Точная диагностика возможна при рентгено- или ультрозвуковой пельвиометрии.. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщин может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-кресцового ромба менее 10 см. Измерение таза малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол.
|
|
|
ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА родов. При небольших размерах плода и незначительном сужении поперечных размеров биомеханизм может быть как при затылочном вставлении. При выраженном сужении имеются определенные особеннности:!.Головка сагитальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз чаще затылком кпереди – ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ.
2.Усиленное сгибание головки.
3.Если прямой размер входа не увеличен то имеет место косое асинклитическое вставление головки, когда передняя теменнная кость первой преодолевает вход в малый таз часто клиническое несоответствие.
4.Довольно часто возникает задний вид.
При данной форме таза высок процент кесарева сечения. При родах через естественные родовые пути высок процент перинатальной смертности.
ПРОСТОЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ: характеризуется приближениет кресца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Кресцовая впадина уплощается Поперечные размеры не изменены. Наружная коньюгата уменьшена. Поперечные размеры не изменены. Уменьшается вертикальный размер кресцово-поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение кресцовой впадины.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ: Вставление головки происходит стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание невыражено, возможно небольшое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа в малый таз формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний ассинклитизм (негелевское склонение)со смещением сагитального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме (лицмановское склонение) с резким смещением стреловидного шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот происходит с запозданием иногда он полностью не совершается и головка рождается в косом размере.
|
|
|
ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ ТАЗ
· У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его признаки:квадратная форма черепа,выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. При пельвеометрии-развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры:d/spinarum и d/cristarum. Уменьшается наружная коньюгата например:distantia spinarum-26,D/CRISTARUM-26-27 СМ.,наружная коньюгата-17,5 Пояснично-кресцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.
· При влагалищьном обследовании обнаруживают выступающий мыс,уплощение кресца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.
· БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ при плоскорахитическом тазе имеют свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, кресцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка очень быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно и роды дальше идут стремительно.
· ПЛОСКИЙ ТАЗ С УМЕНЬШЕННЫМ ПРЯМЫМ РАЗМЕРОМ ПЛОСКОСТИ ШИРОКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА характеризуется резким уплощением кретсцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения П и Ш крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см говорит об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.
· БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ во многом схожен с с биомеханизмом родов при плоском тазе. Вход в таз проходит стреловидным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, внутренний поворот совершается с запозданием.
· ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение.При измерении таза – все размеры уменьшены на 2 и более см.-23-25-27 см, наружная коньюгата-17 см. Ромб Михаэлиса симметричный с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров.
· БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ следующий –головка долго остается подвижной над входом в таз, стреловидный шов вставляется в одном из косых размеров, зате5м усиленное сгибание, по проводной оси устанавливается малый родничок, дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят медленно.
|
|
|
· ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. Женщины с анотомически узким тазом должны быть госпитализированы за 2 нед. до родов, где уточняется форма, размеры таза, степень сужения, масса плода,его состояние, выявляют сопутствующую патологию.
· ПОКАЗАНИЯ для планового кесарева сечения.
· 1)сужение таза 3-4 ст,
· 2)наличие экзастозов, деформаций, опухолей,
·
· 3)наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей,
· 4)сужение таза 1 и П степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием,перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождение в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.
· Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клиническ
·
·
· ого несоответствия таза головке плода. Если в родах выявляются абсолютное несоответствие между головкой плода и тазом матери своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.
СИМПТОМОКОМПЛЕКС КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА ВКЛЮЧАЕТ:
-отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии маточного зева, при хорошей родовой деятельности и отошедших водах,
-потуги при прижатой головке плода ко входу в малый таз,
-вторичная слабость родовой деятельности,
Симптомы прижатимягких тканей и мочевого пузыря (отечность шейки матки и наружных гениталий, задержка мочи и появление в ней примеси крови),
Положительные симптомы Генкеля-Вастена и Цангейместера,
-особенности вставления головки и ее конфигурация,
-угрожающий разрыв матки вследствии клинического несоответствия.
На основании перечисленных симптомов Р.И.Калганова (1965) предложила выделить 3 степени несоответствия.
-1 степень - роды возможны через естественные родовые пути благодаря хорошей родовой деятельности, хорошей конфигурации головки, особенностям ее вставления и механизму родов,свойственным имеющейся форме узкого таза.
П степень – значительное несоответствие –характеризуется длительным стоянием головки в одной плоскости с резкой ее кофигурацией, симптомами прижатия мочевого пузыря, признаками симптома Вастена «вровень».
Ш степень (абсолютное несоответствие) характеризуется преждевременным появлением непроизвольных потуг при отсутствии поступательного движения головки при полном раскрытии маточного зева и энергичной родовой деятельности.
Основные осложнения в родах при наличии узкого таза.
ДЛЯ МАТЕРИ
Разрыв матки, отрыв ее от сводов влагалища с развитием геморрагического шока
|
|
|
