 |
Предварительный диагноз и его обоснование
|
|
|
|
На основании жалоб:
-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.
- энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос
- эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.
Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.
Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные:
1. Общий анализ крови с форменными элементами
2. Общий анализ мочи
3. Копрограмма
4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз
5. Анализ кала на яйца глистов.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Постельный режим на весь период интоксикации.
2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа
3. Обильное питье до 300,0
4. Дезинтоксикация с регидратацией - водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)
5. Литическая смесь: Анальгин 50% - 0,1; Димедрол 1% - 0,1; Папаверин 2% - 0,1
6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.
6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день
7. Ферментные препараты - Креон 1/2 3 раза в день
8. Энтеросорбенты - Неосмектин 1/3 3 раза в день
9. Биопрепараты - Линекс 1 капсула по 3 раза в день
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 25.01.2009:
|
|
|
Гемоглобин 118 г/л
Эритроциты 4,0x10¹²/л
Лейкоциты 20,9 х10 /л
СОЭ 33мм/ч
| Э | Б | Нейтрофилы | Л | М | |||
| П/я | С/я | ||||||
| 7 | 1 | - | - | 9 | 22 | 47% | 2 |
Общий анализ мочи от 26.01.2009
Цвет: светло- желтая
Прозрачность: мутная
Реакция: кислая
Глюкоза: отр.
Белок: следы
Ацетон: отр.
Лейкоциты большое количество
Эритроциты: отр.
Эп. пл: 28
Копрограмма от 25.01.2009
Консистенция - жидкая
Цвет - желтая
Слизь - отр
Мышечные волокна - отр, клетчатка - отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
.
На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5 С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.
ДНЕВНИК
27.01.2009 год
t- 37,0 С
Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.
28.01.2009 год
t- 36,0 С
Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.
|
|
|
29.01.2009 год
t- 36,6 С
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.
Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.
Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.
|
|
|
Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.
На сегодняшний день: t- 36,6 С
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.
Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).
Рекомендации
1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.
2.Медотвод от проф.прививок на 2 недели.
3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца - исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами(бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.
|
|
|
4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.
5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели
6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки
7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.
|
|
|
12 |
