Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01

На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.

Осмотр аллерголога от 20.03.01

Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.

Осмотр гинеколога от 18.03.01

Жалобы на нарцшение МЦР, предохранение барьерное. При осмотре выявлен хронический кольпит. Рекомендуется наблюдение за больной, дальнейшее специализированное обследование и лечение.

Обоснавание основного диагноза

Учитывая жалобы больной на:

· периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

· Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз.

· По заключению ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.

· Консультация аллерголога

· Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи (исчезают бесследно в течении нескольких дней), гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.)

Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.

Дневник курации

Дата	Т утром	Т вечером	Текст дневника	Назначения
23.03	36.80 ⁰С	36.7 ⁰С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 118 / 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин.	РежимIII.Диета№ 15(гипоаллергенная). Налкром 1 кап. х 4 р/д. # Преднизалон 0,005 х 2 р/д per os
24.03	36.70⁰С	36.6 ⁰С	Жалобы на плохой сон ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД – 120 / 85 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин.	То же. # Противоаллергический иммуноглобулин.
26.03	36.6 ⁰С	36.8 ⁰С	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Язык не обложен. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.	То же.
27.03	36.7 ⁰С	36.8 ⁰С	Жалобы на кожный зуд, покраснение кожи рук и живота, на животе при осмотре 2 мелких волдыря нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм. рт. ст., пульс 73 уд. / мин.	То же # 1% спиртовой р-р ментола, смазывать 3-4 раза в день зудя щие места
28.03	36.5 ⁰С	36.7 ⁰С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 116 / 78 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.	Санация хронических очагов инфекции. # Противоаллергический иммуноглобулин.
29.03	36.7 ⁰С	36.5 ⁰С	Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 120 / 78 мм. рт. ст., пульс 77 уд. / мин.	То же # Общая ионогальванизация с хлоридом кальция № 5.
03.04	36.8 ⁰С	36.7 ⁰С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	То же. # Противоаллергический иммуноглобулин.
04.04	36.6 ⁰С	36.7 ⁰С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.	.То же.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения, соблюдении рекомендаций(гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета).

Выписной эпикриз

Больная Молодцова Елена Владимировна 1983 года рождения (17 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01. с жалобами, которые характерны для хронической крапивницы. В клинике больная находилась в течение 23 дней на обследовании, для подбора базисной терапии. Были проведены следующие исследования:

· Общий анализ крови

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Иммунологическое исследование крови

· ЭКГ

· ФГДС

· УЗИ малого таза

· Выполнены аллергологические пробы(на пыль)

Были проведены консультации:

· Аллерголога

· Гинеколога

· Учитывая жалобы больной, результаты лабораторных и инструментальных исследований, данные анамнеза больной был поставлен диагноз- хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.

Прогноз заболевания в дальнейшем благоприятный при соблюдении больной рекомендаций. Больной рекомендовано:диетическое питание(гипоаллергенная диета), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций,физических факторов и химических веществ, употребление витиминов, ограничение приема лекарственных препаратов таких как:антибиотики, сульфаниламиды, витамины,белковые препараты и т. д, предупреждение укусов насекомых,

Использованная литература

1. Справочник практического врача - под редакцией Ю.Е. Вельтищев,Комаров, Навашин.

2.”Внутренняя медицина “ – руководство для врачей под редакцией Б.И. Шулутко.

3.Лекции по внутренним болезням.

4.”Внутренние болезни “- учебник под редакцией Рябова,Алмазова,Шляхто.

Список использованной литературы:

1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (Махнов).

2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).

3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.

5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И., Москва, Медицина, 1992.

6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: