Изобразительная продукция (рисунки) и ее диагностическое значение

Изучение изобразительной продукции (рисунков) является одним из методов объективной оценки психического состояния, динамики болезни. Изобразительная продукция больных существенно дополняет вербальную, а при отсутствии последней (негативизм, мутизм) является единственным источником проникновения во внутренние (субъективные) переживания больного. У некоторых больных психическая регрессия проявляется в переходе от письменной продукции исключительно к рисунку. Необходимо также помнить, что в рисунках психопатологическая продукция может проявиться раньше, чем в клинике.

При оценке изобразительной продукции необходимо сравнивать технику и содержание рисунков как с преморбидной изобразительной продукцией, так и с рисунками здоровых той же возрастной группы. Для этого следует учитывать стадии развития рисунка, соответствующие определенным возрастным периодам (по Кершенстейнеру):

1. Стадия схематизма, бесформенного, хаотичного рисунка (до 3 лет).

2. Стадия с чувством формы и линии, со способностью к соблюдению пропорций отдельных частей тела (4–5 лет).

3. Стадия плоскостного, реального, правдоподобного изображения (с 6–7 лет).

4. Стадия пластичного изображения с учетом перспективы (с 11 лет).

Тематика рисунков здоровых детей является тесно связанной с окружающим миром, современностью (Ковальская Е. Г., 1964). Выбор изображаемых предметов и сюжетов диктуется не только запасом, объемом воспринимаемой информации, но и эмоциональной реакцией на воспринимаемое. Имеются некоторые отличия в изобразительной продукции детей обусловленные половыми факторами: девочки рисуют статичные, а мальчики динамичные объекты, девочки лучше определяют цвета. Дети рисуют чаще фигуры своего пола. Имеются отличия и в тематике рисунков.

При интерпретации особенностей изобразительной продукции необходимо учитывать, что она представляет собой проявление не отдельной психической сферы, а личности больного в целом. Необходимо анализировать в единой (неразрывной) связи как форму, так и содержание изобразительной продукции. Интерпретация ее должна осуществляться в тесной связи с изучением клинических особенностей болезни, ее статики и динамики, возрастных особенностей, с учетом преморбидных способностей к изобразительной деятельности, особенностей аффективности и уровня интеллектуального развития. При изучении изобразительной продукции больных необходимо использовать как рисунки по заданию, так и спонтанное рисование. Последнее имеет большую ценность (Mohr, 1905, 1906). Необходимо стимулировать различными способами больных к изобразительной продукции. Стимулирование к рисованию способствует не только диагностике, но и улучшению контакта с больным, преодолению аутизма, негативизма, коррекции патологических расстройств, развитию тонких дифференцированных движений руки, освоению навыков письма (Комарова Т. С., 1969).

Изобразительная продукция при различных психических заболеваниях отличается достаточно типичными признаками. В тематике изобразительной продукции больных шизофренией обнаруживается склонность к патологической символизации, стилизации с нарушением общепринятых эстетических канонов. Рисункам присущи схематизм, вычурноссть, эгоцентрические и сексуальные мотивы. Они бедны экспрессией, статичны с тенденцией к малым формам (Фердьер, 1951), выполняются небрежно. Особенно характерно одушевление неодушевленных предметов: растение с ушами, дерево с рукой и другое, одухотворение природы (пантеистические мотивы) как проявление архаического мышления. Типичны карикатурная деформация изображений человеческих лиц и предметов, деперсонализационные и дереализационные мотивы (превращение человека в растение и так далее). В периоде обострения шизофренического процесса с расщеплением, дезинтеграцией мышления и психики рисунки принимают хаотичный, совершенно непонятный характер. При послаблении болезни отмечается тенденция к улучшению формы и содержания рисунка. Нередко отмечается включение в рисунки отдельных слов, букв, предложений, цифр, иностранных слов и символов, неологизмов и неоморфизмов (Моргенталер, 1918). В ряде случаев изображениям дается название, «объясняющее» их содержание. В изобразительной продукции больных шизофренией обнаруживается стереотипия темы, мотива, изображений, орнамента, размеров. Обращает внимание загруженность, перенасыщенность, набивка рисунков (Фердьер, 1948), отсутствие свободного места, хаотичность образов. В изобразительной продукции могут находить отражение галлюцинации, нередко символического и амбивалентного содержания, психомоторное возбуждение. Последнее проявляется в сильном нажиме карандаша, выборе преимущественно темных, черных, мрачных тонов. Страхи и агрессивные тенденции, особенно у детей, отражаются в изображении различных чудовищ, зверей, уродов с оскалом зубов, страшными головами, нападающих на человека или животных. При депрессивной окраске настроения характерны незавершенность, упрощенность рисунков со слабым нажимом карандаша. Больные шизофренией с выраженным эмоциональным дефектом предпочитают бледные, неяркие, выцветшие тона. В отличие от больных с эпилепсией и депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза, при пробе Роршаха они предпочитают форму цвету. Обращает внимание неадекватность выбора красок: солнце — черное, море — красное, небо — зеленое, паруса — синие (Вовин Р. Я., 1957), необычное сочетание красок. Чем более злокачественное течение шизофрении, чем более выражена диссоциация, расщепление психики, тем дальше цвета от соответствия реальности.

У детей больных шизофренией техника рисунка в общем ниже по сравнению со здоровыми детьми того же возраста (проявление регрессии). Типична регрессия от пластического трехмерного изображения мира к плоскостному, без учета перспективы. Характерен схематизм, геометризм, декоративность рисунков. У детей больных шизофренией отмечается распад рисунка, незавершенность изображения, нагромождение, наслоение, «страх края» (боязнь рисовать недалеко от края), изображение живых существ спиной к зрителю, несогласованность замысла рисунка с размерами листа, увеличение анатомических частей, диспропорции отдельных частей предметов, форм, взаимоотношений и др. (Болдырева С. А., 1974).

При маниакально-депрессивном психозе форма, содержание и сама потребность к изобразительной продукции зависят от фазы. В депрессивной фазе больные не склонны к рисованию и дают скупую изобразительную продукцию лишь по просьбе врача в период послабления психотических проявлений. Ими предпочитаются лишь невыразительные серые, черные, коричневые тона, соответствующие чувству безысходности, тоски, самоуничижения, бесперспективности существования. В тематике рисунков, особенно в характере пейзажа отражаются такие же мотивы: непогода, могилы, похороны и тому подобное. В отличие от больных шизофренией, больные с циркулярной депрессией склонны к соблюдению перспективы, аккуратности. Изображаемые ими фигуры носят объемный характер, малы по размерам, линии бледные и широкие.

При маниакальной фазе имеется выраженное стремление к рисованию, творчеству, даже у лиц не склонных к этому в преморбидном состоянии. Больные рисуют на бумаге, обрывках газет, стенах, коробках и так далее. Рисунки при выраженной мании носят бесформенный, беспорядочный характер с хаосом, неустойчивостью, беспорядочностью, пересечением линий. В отличии от депрессивных больных, их рисунки большого объема, с выраженным нарушением гармонии. Тематика рисунков богата, разнообразна с элементами эротики, иронии, бахвальства, комического. Нередко имеет место включение в изобразительную продукцию игры слов, реплик, нецензурных выражений, стихов, обрывков песен. Больные предпочитают яркие, пестрые, насыщенные тона, чрезмерно увлекаются колоритом в ущерб форме. Это находит подтверждение при исследовании по методике Роршаха — маниакальные больные отдают предпочтение цвету в пятнах, при депрессии и шизофрении — предпочтение отдается форме. Отсутствуют характерные для шизофрении оторванность от реальности, символика, вычурность, схематизм.

Цветовой тон рисунков у больных эпилепсией, также как и у больных с маниакально-депрессивным психозом, меняется в зависимости от эмоционального состояния. При дисфориях со злобно-тоскливой окраской настроения предпочтение отдается темным тонам, при дисфориях с положительной окраской фона настроения преобладают пестрые, яркие, насыщенные тона. У больных эпилепсией отсутствует неадекватность сочетания цветов, часто встречающаяся при шизофрении. Особенности аффекта находят отражение и в прорисовке линий. При злобно-тоскливой окраске настроения линии носят прерывистый характер, линии и штрихи широкие, бумага нередко прорывается от импульсивного усилия. В отличие от изобразительной продукции больных шизофренией тематика рисунков больных эпилепсией более бедная, конкретная, рутинная, приземленная, сентиментальная, бытовая: животные, люди, пейзажи, быт и так далее. Нет символики, причудливости, насыщенности бредовыми представлениями и мистикой, нет выраженного отрыва от реальности. Больные эпилепсией склонны к чрезмерной аккуратности, тщательной работе над деталями, точной прорисовке деталей (Крепелин Э., 1923), предпочитают рисование с модели. В этом сказываются особенности личности больных с вязкостью, ригидностью, тугоподвижностью, инертностью, прилипчивостью, косностью. Степень схематизма и примитивизма в технике рисунка, сложности композиции находится в определенной зависимости от степени выраженности эпилептического слабоумия.

В отличие от больных шизофренией больные эпилепсией склонны к соблюдению перспективы, композиция их рисунка, хотя нередко проще и примитивней, но более гармонична.

Глава 12