Зависимость расстройств чувствительности от распределения корешковой иннервации

Касаясь топографии расстройств чувствительности в зависимости от места повреждения чувствительных путей, прежде всего придется повторить примерно то, что сказано выше. Каждому сегменту спинного мозга соответствует свой участок кожи с подлежащей клетчаткой и мышцами, но благодаря сплетениям от одного корешка волокна попадают в состав нескольких нервов и каждый нерв образуется из волокон нескольких корешков.

Поэтому участок выпадения чувствительности при гибели того или иного периферического нерва будет совсем иной, чем участок анестезии при гибели соответствующих задних корешков или сегментов (словом «анестезия» здесь определяется выпадение не только тактильной чувствительности, но и всех видов чувствительности одновременно). Нетрудно усвоить примерное распределение корешковой иннервации, или, вернее, проекции сегментов спинного мозга на кожную поверхность. Важно лишь помнить, что на иннервацию руки идут корешки от C₅ до D₂, уровень сосков соответствует D₄, уровень пупка — D₁₀, уровень паховой складки — D₁₂, на иннервацию ноги идут корешки от L₁ до S₂, а остальные крестцовые корешки (S₃—S₅) иннервируют промежность и задний проход. Все это может быть хорошо понято, если представить себе боковую проекцию согнувшегося человека с опущенными вниз руками. Необходимо знать, что корешковые зоны перекрывают по соседству друг друга таким образом, что каждый участок кожи обеспечивается чувствительностью не только из своего сегмента, но и из соседних верхнего и нижнего сегментов. И, следовательно, избирательное поражение одного заднего корешка не дает выпадения чувствительности.

Варианты расстройств чувствительности

Если теперь посмотреть все наиболее характерные варианты расстройств чувствительности в зависимости от уровня поражения, то они представятся в следующем виде.

Поражение на уровне коры и подкорковых образований

При поражении задней центральной извилины (кожного анализатора 1-го, 2-го, 3-го корковых полей), заднего бедра внутренней капсулы, зрительного бугра или медиальной петли будет наблюдаться гемианестезия на противоположной стороне тела с захватом и соответствующей половины лица, так как восходящие проводники от ядра тройничного нерва, обеспечивающего чувствительность лица, идут также в зрительный бугор через заднее бедро внутренней капсулы в заднюю центральную извилину. В таких случаях говорят о расстройстве чувствительности по гемитипу. Гемианестезия часто сочетается с гемиплегией, так как в заднем бедре внутренней капсулы пирамидный путь идет рядом с чувствительными проводниками и при сосудистых катастрофах они могут поражаться одновременно.

Поражение на уровне продолговатого мозга

При очаге поражения в продолговатом мозге выпадает болевая и температурная чувствительность на той же половине лица за счет поражения желатинозной субстанции тройничного нерва и на противоположной стороне тела за счет поражения спиноталамического пути, волокна которого подверглись перекресту еще в спинном мозге. Такой альтернирующий тип расстройства чувствительности у больного сразу укажет на очаг поражения в нижних отделах ствола мозга.

Поражение на уровне спинного мозга

Трансверсальное, то есть поперечное, поражение спинного мозга (воспаление спинного мозга, сдавление его, подвывих позвонка с размозжением спинного мозга или другого характера спинальная травма) дает картину проводникового типа спинального расстройства чувствительности. Выпадает чувствительность всех видов от стоп до участка тела, соответствующего уровню пораженного отдела спинного мозга. Понятно, что при поперечном поражении спинного мозга будут наблюдаться также и параличи мышц, связанных с отделами спинного мозга ниже очага поражения.

Поражение половины поперечника спинного мозга (в начальных фазах сдавления спинного мозга опухолью, при ножевом ранении спины с перерезкой половины спинного мозга) дает картину паралича Броун—Секара: на стороне поражения отмечаются паралич и выпадение проприоцептивной чувствительности, а на противоположной — выпадение экстерорецептивной, в основном болевой и температурной, чувствительности (перекрест спиноталамических волокон в спинном мозге). Так, например, при поражении спинного мозга справа на уровне D₅—D₆ будет наблюдаться спастический паралич правой ноги, выпадение справа книзу с уровня соска тактильной и мышечно-суставной чувствительности, а слева книзу с уровня соска — болевой и температурной чувствительности.

Справа полоской на уровне соска выпадает болевая и температурная чувствительность за счет поражения самих сегментов. При изолированном поражении задних столбов спинного мозга будет наблюдаться лишь выпадение проприоцептивной чувствительности, обычно на ногах.

Если процесс развертывается в сером веществе спинного мозга, будет наблюдаться диссоциированное выпадение лишь болевой и проприоцептивной чувствительности (проводники Голля и Бурдаха не заходят в задний рог) на участках, которые соответствуют пораженным сегментам. Это заднероговой, или сегментарный, тип расстройства чувствительности. При локализации процесса лишь с одной стороны в задних рогах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга болевая и температурная чувствительность расстроены «полукурткой», с обеих сторон — «курткой», то есть на обеих руках, груди и спине.