 |
Акуметрия (слуховой паспорт)
|
|
|
|
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание – хронический тонзиллит, простая форма
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – хронический гастрит
Общие сведения
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании
На момент курации жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия – антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4–5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ №50 для оперативного лечения
История жизни
(anamnesis vitae)
Развитие – родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально
Условия жизни и труда – удовлетворительные
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает
Перенесенные заболевания – болела ОРВИ, ангинами 4–5 раз в год, с 2000 года – хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах – сотрясение головного мозга
|
|
|
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение нормостеническое
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледно-розовые, патологических высыпаний нет
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Нервная система – сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Костно-мышечная система – без особенностей
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Сердечнососудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст
Дыхательная система – частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание
Пищеварительная система
Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме
Мочевыделительная система – мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
|
|
|
Эндокринная система – масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется
ЛОР-статус
Нос и околоносовые пазухи
Осмотр и пальпация – наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено
Данные передней риноскопии – преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет
Ротоглотка – рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка Данные задней риноскопии – свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет
Гортаноглотка – язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная
Гортань Осмотр шеи – гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии – слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное
|
|
|
Уши Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет
Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.
Акуметрия (слуховой паспорт)
| AD | AS | |
| – | С.Ш. | – |
| 6 м | Ш.Р. | 6 м |
| > 6 м | Р.Р. | > 6 м |
| 55 с | С 128 В | 55 с |
| 25 с | С 128 К | 25 с |
| 30 с | С 2048 | 30 с |
| + (положительный) | Rh | + (положительный) |
| + | W | + |
| норма | Sch | норма |
Заключение – при исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено
|
|
|
12 |
