 |
Какому виду волонтерской работы вы отдали бы предпочтение?
|
|
|
|
Связанные непосредственно с людьми (в том числе с незнакомыми)
Не связанные с общением
Работа с одним человеком
Независимая или ассистентская работа в офисе
Коллективная деятельность
Индивидуальная деятельность (делать что-то самому)
Все равно
Другое: ___________________________________________________________________
Когда вы можете заниматься добровольчеством? (укажите время)
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Любой день | |
| Утро | ||||||||
| День | ||||||||
| Вечер |
20. Что может ограничивать вашу волонтерскую деятельность (место расположения, состояние здоровья и т.д.): _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
21. Какими компьютерными программами Вы владеете: ____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22. Ваши навыки (что Вы умеете делать лучше всего, чему можете научить):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
23. Ваши увлечения, хобби: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
24. Наличие собственного авто:
да Категория водительского удостоверения: __________
нет
Наличие книжки волонтера
да нет
26. Дополнительная информация (по желанию): ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Даю свое согласие на обработку персональных данных для персонификации и статистического учета добровольцев центра волонтерского движения «***» в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
|
|
|
_______________________/________________________________________________________
(Подпись) (ФИО полностью)
Дата заполнения анкеты: «_____» __________________ 20___ г.
Приложение 2
Анкета
Получателя добровольческой помощи
1. ФИО (полностью): _____________________________________________________________
2. Дата рождения (в формате дд.мм.гг.): ____________________________________________
3. Адрес по месту проживания: ___________________________________________________
4. Телефон: домашний ____________________ мобильный _____________________________
5. Электронная почта: ___________________________________________________________
6. Адрес вашей страницы ВКонтакте: _____________________________________________
7. Другие контакты (родных или близких): _________ ______________________________
8. Группа инвалидности: ________________________________________________________
9. Категория инвалидности:
нарушения статодинамической (двигательной) функции
нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции
сенсорные нарушения: зрения слуха
психические нарушения
10. Способность к самостоятельному передвижению:
невозможность самостоятельно передвигаться, передвижение с использованием кресла-коляски:
с ручным приводом активного типа
с электроприводом малогабаритная
возможность с использованием вспомогательных средств или с помощью других лиц:
передвижение под руку с сопровождающим
передвижение с помощью трости
передвижение с помощью костылей
передвижение с помощью ходунков
возможность при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния
нарушений нет
11. Нарушения зрения:
слепота обоих глаз
слепота одного глаза, пониженное зрение другого глаза
пониженное зрение обоих глаз
нарушений нет
12. Нарушения слуха:
тугоухость глухота нарушений нет
13. Способность контролировать свое поведение:
неспособность контролировать свое поведение
способность частичного или полного контроля только при помощи посторонних лиц
|
|
|
нарушений нет
14. Антропометрические данные: рост_________ вес_________
15. Ваше окружение:
проживаю один
проживаю с родственниками, как зовут и как можно связаться при необходимости:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Проживают ли с Вами люди, имеющие алкогольную зависимость или психические отклонения:
да нет
17. Есть ли люди, которые Вам помогают:
да, как зовут и как можно связаться при необходимости: __________________________
__________________________________________________________________________
нет
18. Условия проживания:
Этаж: _______________________________
Наличие лифта в доме: ________________
Наличие пандуса в доме: _______________
19. Наличие приспособлений, упрощающих труд волонтера:
да, какие именно: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
нет
Даю свое согласие на обработку персональных данных для персонификации и статистического учета добровольцев центра волонтерского движения «***» в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
_______________________/________________________________________________________
(Подпись) (ФИО полностью)
Дата заполнения анкеты: «_____» __________________ 20___ г.
Приложение 3
|
|
|
