 |
Система ограничения применения антибиотиков
|
|
|
|
Система ограничения применения антибиотиков может иметь два варианта.
Первый из них состоит в том, что в клинике создается так называемый список резервных, ограниченных к применению антибактериальных препаратов.
Назначая пациенту антибиотик из резервного списка, врач получает из аптеки препарат только для начала терапии (на 1-2 дня), для продолжения курса он заполняет письменное требование с обоснованием выбора антибиотика. В случае, если клиническией фармаколог признает назначение антибиотика оправданным, пациент продолжает получать назначенный препарат. В противном случае клинический фармаколог или химиотерапевт обсуждает обоснованность выбора антибиотика с лечащим врачом.
Второй вариант ограничения применения антибиотиков заключается в предварительной консультации лечащего врача со специалистом по инфекционным заболеваниям (клинический фармаколог, химиотерапевт) перед тем, как назначить препарат из резервного списка. Фармакоэкономические преимущества, которые имеет система ограничения применения антибиотиков, такие же, как и при применении формулярной системы, однако при этом обеспечивается более строгий контроль за использованием антибиотиков.
В ряде исследований показано, что система ограничения применения антибиотиков позволяет сократить затраты клиник при проведении антибактериальной терапии на 30-40% [ 20, 21].
Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара
Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара входит в повседневную медицинскую практику во многих развитых странах. Принцип ее заключается в том, что при отсутствии противопоказаний (табл.5) пациент может получать парентерально (в том числе и внутривенно) антибиотики амбулаторно или в домашних условиях [22].
|
|
|
Существует несколько моделей проведения парентеральной антибиотикотерапии вне стационара: "инфузионный центр", "медицинская сестра", "самостоятельное введение антибиотика", "процедурный кабинет" [22].
При данном подходе снижение затрат происходит за счет сокращения срока пребывания пациента в стационаре, снижения риска нозокомиальной инфекции, улучшения психологической и социальной адаптации пациента, большей комфортности лечения, более быстрого восстановления трудоспособности.
Табл. 5. Критерии для проведения парентеральной антибиотикотерапии на дому [22]
|
Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования
Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования позволяет сократить скрытые затраты на терапию. Под скрытыми затратами понимают расходы, связанные с введением лекарственного препарата - расходуемые материалы, рабочее время медицинского персонала, клинические анализы, терапевтический лекарственный мониторинг и др.
Т.Smyth и соавт. [23] в 1995г. представили результаты исследования, в котором проводилась сравнительная оценка прямых и скрытых: затрат при применении цефалоспоринов III поколения - цефтриаксона, цефтазидима и цефотаксима (рис.2).
Как видно на рис.2, стоимость курса лечения, на первый взгляд, более дорогим антибиотиком цефтриаксоном реально оказывается меньшей, чем стоимость лечения цефотаксимом или цефтазидимом.
|
|
|
Можно выделить следующие фармакоэкономические преимущества выбора антибиотика с длительным интервалом дозирования:
повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций);
уменьшение количества постинъекционных осложнений;
снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию;
снижение затрат на антибиотик (не всегда!)
Рис. 2. Сравнительный анализ стоимости 7-дневного курса лечения цефалоспоринами III поколения [23]
Монотерапия
Учитывая затраты, связанные с введением антибактериального препарата, преимущества монотерапии по сравнению с использованием комбинации антибиотиков очевидны:
снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию;
снижение затрат на антибиотик (не всегда!);
повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций);
уменьшение количества постинъекционных осложнений.
В качестве клинического примера антибактериальной монотерапии можно рассмотреть результаты сравнительных исследований применения антибиотика широкого спектра имипенема при нейтропенической лихорадке и интраабдоминальной инфекции (табл. 6, 7).
Клиническая эффективность монотерапии имипенемом при нейтропенической лихорадке и интраабдоминальной инфекции была равной или даже превосходила таковую комбинации антибиотиков, традиционно используемых для лечения данных заболеваний. Кроме того, при назначении имипенема, в отличие от аминогликозидов, не требуется терапевтического лекарственного мониторинга и отсутствует риск ото- и нефротоксичности.
Табл. 6. Клиническая эффективность (КЭ) имипенема по сравнению с комбинированной терапией при нейтропенической лихорадке в сравнительных рандомизированных исследованиях [24]
|
Табл. 7. Клиническая эффективность (КЭ) имипенема по сравнению с комбинированной терапией при лечении интраабдоминальных инфекций в сравнительных, рандомизированных исследованиях [24]
|
|
|
|
Заключение
Мы не ставили перед собой задачу описать в данной статье все сущствующие пути снижения затрат при проведении антибактериальной терапии в стационаре, а постарались показать общие тенденции в этой области. В сводной таблице (табл.8) отражены основные характеристики вышеописанных способов снижения затрат при проведении антибактериальной терапии в стационаре.
В заключение мы хотим обратить внимание читателей, что эти решения являются научно обоснованными, т.е. их эффективность доказана в проспективных рандомизированных клинических испытаниях, так как прежде чем внедрять любой новый подход к проведению терапии, необходимо получить достоверные данные о его клинической эффективности, безопасности и, по возможности, фармакоэкономической обоснованности.
Табл. 8. Особенности различных подходов, направленных на снижение затрат при проведении антибактериальной терапии
|
Примечание. АБ - антибиотик, "+" - есть, "-" - отсутствует, "+/-" - присутствует не всегда или признак опосредован косвенно.
Список литературы
Ramirez J. Advances in antibiotic use: switch therapy. Curr Ther Res 1993;55(A):30-4.
Janknegt R, van der Meer JWM. Sequential therapy with intravenous and oral cephalosporins. JAntimicrob Chemother 1994;33:169-77.
Hendeles L. Need for ’counter-detailing’ antibiotics. Am J Hosp Pharm 1976;33:918-24.
Российский фармацевтический бюллетень, 1997, №40.
Cohen R. Shortened therapies in acute otitis media. Hospital practice 1996;31(1):5-10.
Khong TK. Shortened therapies in acute sinusitis. Hospital practice 1996;31(1):11-3.
Pichichero ME. Shortened regimens for pharyngitis/tonsilitis. Hospital practice 1996; 31(1):14-20.
Felstead SJ, Azithromycin LRTI Study Group. Double-blind comparison of azithromycin and amoxicillin in the treatment of lower respiratory tract infections. Abstract. Proceedings of the 6th International Congress of Infectious Diseases, 1990.
Mertens JCC et al. Double-blind, randomized study comparing the efficacies and safeties of a short (3-day) cource of azithromycin and a 5-day cource of amoxicillin in patients with acute exacerabrations of chronic bronchitis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1992;36:1446-59.
Lasus A. Comparative studies of azithromycin in skin and soft-tissue infections and sexually transmitted infections by Neisseria spp. and Chlamydia spp. J Antimicrob Chemother 1990;25(A):115-21.
Lauharanta J. et al. An open comparative study of the safety and efficacy of azithromycin and doxycycline in the treatment of nongonococcal urethritis. Abstract. Proceedings of the Mediterranean Congress of Chemotherapy, Athens, 1992.
Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. In: Infectious diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. J.T.Johnson &V.L. Yu, 1997:406-21.
Pichichero ME. The rising incidence of penicillin treatment failures in Group A streptococcal tonsillpharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? Pediatr Infect DisJ 1991;10:S50-5.
Aujard Y, et al. Comparative efficacy and safety of four-day cefuroxime axetil and ten-day penicillin treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. Pediatr Infect Dis J 1995:14:295.
Страчунский Л.С., Кандалов М.М., Фирсов И.С. Трехдневный курс азитромицина: новый подход к лечению инфекций респираторного тракта. Клиническая фармакология и терапия 1995;4(1):67-74.
Gendrel D, et al. Five-day spiramycin vs seven-day penicillin V in the treatment of streptococcal tonsillitis in children, din Drug Invest 1997:13(6):338-34.
Haley RW, Schaberg DR. Crossley KB, et al. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am J Med 1981;70:51-8.
Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. NEngIJMed 1992:326:281-6.
Wetterich U, MutscMerE, Rangoonwala R. Comparative quality assurance investigations of claforan® and cefotaxime genericsfrom India in respect to paniculate matter. 20 International Congress of Chemotherapy 1997.
Hirschan SZ, et al. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital: Evolution of a comprehensive control program. Arch Intern Medicine 1988;148:2001-7.
Seligman SE. Reduction in antibiotic costs by restricting use an oral cephalosporin. AmJMed l98l;71:941-4.
|
|
|
Vinen J. Intravenous antibiotic treatment outside the hospital: safety and health economic aspects. Rev Contemp Pharmacother 1995;6:435-45.
Smyth TM, Barr JG. O’Neill CA, HoggGM. An assessment of the hidden and total antibiotic costs of four parenteral cephalosporins. Pharmacol Economics 1995;8:541-50.
Страчунский Л.С., Кандалов М.М., Стецюк О.У. Имипенем: 10 лет успешного клинического применения. Клиническая фармакология и терапия 1995:4:54-60.
|
|
|
