 |
Средства для парентерального питания
|
|
|
|
Парентеральное питание - это вид нутриционной поддержки, при котором необходимые для поддержания жизни питательные субстраты вводятся, минуя пищеварительный тракт. В зависимости от того, какая часть потребности больного в нутриентах обеспечивается таким путем, различают полное и частичное парентеральное питание.
Показания для парентерального питания: нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность введения зонда для энтерального питания; выраженная белково-энергетическая недостаточность у пациента; невозможность адекватного энергопластического обеспечения энтеральным питанием у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями (крайняя тяжесть состояния, травма поджелудочной железы); невозможность адекватного обеспечения больного питанием через зонд или стому; предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения в послеоперационном периоде (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишки, операции в области гастродуоденальной зоны); при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.); при остром панкреатите; сепсисе и обширных ожогах, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.
Противопоказания для парентерального питания: травматический шок, не восполненная острая тяжелая кровопотеря; выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; выраженные нарушения кислотно-основного состояния, ионного баланса, гиперосмоляльность плазмы крови; тяжелая диабетическая декомпенсация; анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.
|
|
|
Для обеспечения парентерального питания используется внутрисосудистый путь введения питательных сред. Доступ к сосудистой системе определяется составом и физико-химическими свойствами самих сред для парентерального питания, а также длительностью проведения последнего. Наиболее часто для этой цели используется внутривенные способы введения: центральный (через подключичную или внутреннюю яремную вену) и периферический (через локтевую вену, большую подкожную вену, реже через головную или пупочную вену). Значительно реже в клинической практике применяются внутриартериальный, внутримышечный, подкожный способы введения.
При проведении парентерального питания решаются три основные задачи: внутривенное введение воды и основных электролитов, энергетическое обеспечение и пластическое обеспечение пациента. Обязательным условием эффективности парентерального питания является предварительная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита объема циркулирующей жидкости, устранение гемодинамических расстройств.
Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), а для детей 1,5 мл/ккал (120 - 140 мл/кг у новорожденных и 80 - 100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет). При некоторых патологических состояниях возникают дополнительные потребности в воде, что изложено в отдельной главе.
К источникам энергетического обеспечения относятся моносахариды (глюкоза, фруктоза, инвертоза), этанол, диолы (1,2-пропандиол, 1,3-бутандиол), полиолы (сорбитол, ксилитол), жировые эмульсии ("Интралипид", "Липовеноз", "Липофундин").
|
|
|
Пластическое обеспечение пациента осуществляется, прежде всего, за счет источников азота, а также необходимых организму микроэлементов и витаминов.
Все азотсодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы. К первой относят средства с нерасщепленной молекулой белка (плазма, альбумин). Они не могут быть использованы в качестве источника парентерального белкового питания. Вторую составляют белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.). Третья представлена аминокислотными растворами.
В нашей стране используются аминокислотные смеси общего назначения: "Полиамин" (Россия), "Aminosteril", "Infezol", "Vamin", "Aminoplasmal" (Германия), "Freamin" (США, Турция). В состав аминокислотных смесей входят все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении, источники энергии (сорбитол, ксилитол), и основные электролиты. Кроме стандартных аминокислотных смесей в клинической практике применяются специальные смеси "направленного действия" для парентерального питания. Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначаются аминокислотные растворы "Aminoplasmal hepa", "Aminosteril N-hepa" с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При проведении парентерального питания больным с нарушением функции почек следует использовать аминокислотные растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты и не содержащие электролитов "Aminosteril KE-nephro", "Nephramin".
При проведении парентерального питания для получения максимальной его эффективности и предупреждения различных метаболических осложнений необходимо соблюдать следующие принципы.
1. Одновременность введения пластического и энергодающего субстратов: для усвоения 1 г азота - 6,25 г белкового субстрата (аминокислоты) - требуется не менее 150 ккал небелкового происхождения (моносахариды, этанол, жировые эмульсии и т.д.).
2. Соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: оптимальной для аминокислотных смесей считается скорость введения не более 1 - 1,5 мл/мин, глюкозы 0,5 мг/кг/ч (не более 6 г/кг в сутки), жировых эмульсий 50 - 100 мл/ч (не более 2 - 2,5 г/кг в сутки).
|
|
|
3. Применение всех незаменимых нутриентов (при полном парентеральном питании).
4. Инфузия высокоосмоляльных растворов (более 900 ммоль/кг) осуществляется в центральные вены.
В разных странах подходы к парентеральному питанию неодинаковые. В целом выделяют три концепции его проведения:
а)"Европейскую концепцию" полного парентерального питания (A. Wretlind - 1957) - растворы моносахаридов + аминокислотные смеси + жировые эмульсии;
б)"Американскую концепцию" парентерального питания (S. Dudrick 1966-1971) - концентрированные растворы глюкозы + гидролизаты белков;
в) концепция "все в одном" (C. Solasson и H. Joyeux, 1974), когда все компоненты смешивают в асептических условиях перед их введением в одном контейнере и осуществляют внутривенное введение в течение 12 - 24 ч.
К осложнениям парентерального питания относят: технические осложнения, связанные с доступом к сосудистой системе; метаболические (ранние, поздние, отдаленные); органопатологические осложнения; септические осложнения.
Смешанное питание - это сочетание парентерального и энтерального пути введения питательных субстратов с целью достижения адекватной обеспеченности потребностей пациентов. Схемы искусственного питания в раннем послеоперационном периоде для лиц перенесших операции на органах пищеварения приведены в табл.3 - 5 (по А.Л. Костюченко и соавт., 1996).
Питание нуждающихся в нем категорий пациентов необходимо начинать как можно раньше и, по возможности, наиболее доступным и естественным путем.
Таблица 3. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 1) для лиц перенесших операции на органах пищеварения
| Вводимые растворы и смеси | СУТКИ | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4-5 | ||||||||||||
| Парентерально: Глюкоза 10% | 1000 мл | 500 мл | 500 мл | НУТРИЗОН 2000 мл (430-615 г/сут сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность: 1 - 1,5 ккал/мл. При нормальной глотательной функции зонд удаляется и питательная смесь употребляется естественным путем по 150 - 200 мл/ч
Переход к естественному питанию | |||||||||||
| Глюкоза 20% | 500 мл | 500 мл | 500 мл | ||||||||||||
| Аминокислотные смеси (Аминоплазмаль 10%) | (8 г азота) 500 мл | (8 г азота) 500 мл | (8 г азота) 500 мл | ||||||||||||
| Жировые эмульсии (Липофундин 10%) | 10% - 500 мл (50 г) | 10% - 500 мл (50 г) | - | ||||||||||||
| Белок, г | 50 | 50 | 50 | ||||||||||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1450 | 1250 | 800 | ||||||||||||
| ЧАСЫ: | |||||||||||||||
| 0-8 | 8-16 | 16-24 | 0-8 | 18-16 | 16-24 | 0-12 | 12-24 | ||||||||
| Энтерально: Глюкозо-солевой раствор, мл | 400 | 800 | - | - | - | - | - | - | |||||||
| Полуэлементная смесь,% - мл (гидролизат Пепти-Юниор) | - | - | 10% - 400 | 15% - 400 | 15% - 400 | - | - | - | |||||||
| Полисубстратная смесь (Нутризон) | - | - | - | - | 10% - 200 | 15% - 600 | 20% - 600 | 20% - 1200 | |||||||
| Белок, г ЭЦ, ккал | - | - | 6 200 | 9 300 | 13 400 | 16 420 | 22 550 | 43 1100 | |||||||
| Суточные: белок, г | 56 | 90 | 115 | 80 - 120 | |||||||||||
| Азот: небелковые ккал | 1: 160 | 1: 155 | 1: 125 | 1: 130 | |||||||||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1650 | 2370 | 2450 | 2000-3000 | |||||||||||
Таблица 4. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 2) (для лиц перенесших операции продолжительностью более 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)
| Вводимые растворы и смеси | СУТКИ | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4-5 | ||||||
| Парентерально: |
|
| |||||||
| Глюкоза 10% | 1000 мл | 1000 мл | - | ||||||
| Глюкоза 20% | 500 мл |
| - | ||||||
| Аминокислотные смеси (Аминостерил КЕ 10%) | (8 г азота) 500 мл |
| |||||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1000 | 400 | |||||||
| ЧАСЫ: | |||||||||
| 0-8 | 8-16 | 16-24 | 0-12 | 12-24 | НУТРИЗОН 2000 мл (430 г сухого продукта + 1700 мл воды). Энергетическая плотность: 1 ккал/мл. 1 г азота: 130 небелк. ккал
| Переход к естественному оральному питанию с постепенной заменой НУТРИЗОНа натуральными продуктами | |||
| Энтерально: |
| ||||||||
| Глюкозо-солевой раствор, мл | 600 | - | - | - | - | ||||
| Пол и субстратная смесь (Нутризон), % - мл | - | 5% - 400 | 10% - 400 | 15% - 600 | 20% - 800 | ||||
| Белок, г | - | 3,6 | 7,2 | 16 | 43 | ||||
| Энергетическая ценность, ккал | 95 | 190 | 420 | 1200 | |||||
| Суточные: белок, г | 60 | 60 | 80 | 80-120 | |||||
| Энергетическая ценность, ккал | 1300 | 2000 | 2000 | 2000-3000 | |||||
Таблица 5. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 3) (для лиц перенесших операции продолжительностью менее 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)
| Вводимые растворы и смеси | СУТКИ | |||||
| 1 | 2 | 3-4 | ||||
| Парентерально: |
| |||||
| Глюкоза 10% | 1000 мл (100 г) | - | - | |||
| Энергетическая ценность, ккал | 400 | |||||
| ЧАСЫ: | НУТРИЗОН 2000 мл (430 г сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность 1 ккал/мл (100-200 мл /час) | Переход к естественному питанию с дополнительным употреблением НУТРИЗОНа в виде 20% напитка в соответствии с суточной потребностью пациента в нутриентах
| ||||
| Энтерально: | 0-12 | 12-24 | ||||
| Полисубстратная смесь (Нутризон) | 5% - 600,0 мл (50 мл/ч) | 10% - 900,0 мл (75 мл/ч) | ||||
| Энергетическая ценность, ккал | 140 | 420 | ||||
| Суточные: белок, г Энергетическая ценность, ккал | 22 960 | 80 2000 | 80-120 2000-3000 | |||
Литература
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х
|
|
|
12 |
