Сосудистые заболевания головного мозга

Судебно‑психиатрическое исследование психических нарушений при сосудистых поражениях головного мозга проводится в основном у лиц с мозговым атеросклерозом и довольно часто сопутствующей ему гипертонической болезнью. Рассмотрим их клинику и те или иные деяния, совершаемые больными с мозговым атеросклерозом сосудов головного мозга и гипертонической болезнью.

Мозговой атеросклероз – хронически протекающее общее заболевание организма человека, но с преимущественным склеротическим поражением артерий головного мозга. Его возникновению способствуют неблагоприятная наследственность, неоднократные черепно‑мозговые травмы, острые и хронические психотравмирующие воздействия, хронические интоксикации (алкоголем, наркотиками), инфекционные заболевания.

В клинике мозгового атеросклероза при психопатологических нарушениях преобладает неврастенический синдром. Отмечается постепенное усиление психоорганических нарушений, которые становятся заметными для окружающих и сопровождаются уменьшением активности психической деятельности с преобладанием интеллектуально‑мнестических расстройств (в виде нарушений памяти, внимания и др.), заострением личностных особенностей, снижением работоспособности, нарастанием эмоциональных изменений (раздражительности, слабодушия и др.), эгоистичностью, сужением круга интересов. У таких лиц умственная способность приобретает ригидный характер (настойчивость, переходящая в патологическое упрямство), мышление теряет легкость и гибкость.

Возникновение и течение гипертонической болезни в основном обусловлены нервно‑функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса и тем прогрессирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, который довольно часто сопровождает это заболевание. Клинические проявления психических изменений при этой болезни находятся в определенной зависимости от деструктивных поражений, их локализации (в головном мозгу) и стадии болезненного процесса.

Для юристов наибольший интерес при рассмотрении криминальных деяний представляют лица с мозговой формой гипертонической болезни. Ее возникновению и прогрессированию способствуют прежде всего острые и хронические психотравмирующие воздействия и атеросклеротические изменения. Уже на первой стадии гипертонической болезни врачи диагностируют нестойкие психические изменения, соответствующие неврозоподобному синдрому (головная боль, снижение памяти), к которым присоединяются навязчивые сомнения и т.д.

Во второй и особенно в третьей стадиях (наряду с соматическими и неврологическими нарушениями) у больных констатируют появление психопатологических расстройств: реактивных состояний с преобладанием аффективных нарушений; гипертонических кризов с нарушением сознания (по типу сумеречных, делириозных, аментивных расстройств) или оглушенностью. При прогрессировании гипертонической болезни и ее осложнениях (инсультах и постинсультных состояниях) параллельно идет нарастание психоорганических расстройств и психопатологических изменений в форме заострения личностных особенностей, грубых нарушений памяти, снижения уровня суждений и критических способностей, появления благодушно‑эйфорического настроения и деменции (слабоумия).

Особого внимания при определении дееспособности требуют больные с третьей стадией гипертонической болезни и ее осложнениями. Их признают недееспособными при острых нарушениях мозгового кровообращения (расстройствах сознания, памяти, речи), хронических постинсультных состояниях (с выраженным слабоумием).

Таким образом, судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями, требует индивидуальной оценки имеющейся у них психопатологической симптоматики. Они признаются невменяемыми во всех случаях, когда диагностированы органические нарушения мозгового кровообращения или их последствия (постинсультные состояния и другие), при прогрессирующих дементных состояниях и проявлении психотических нарушений (бред, галлюцинации).

Психозы позднего возраста

В последние годы возросло число правонарушений и общественно опасных деяний, совершаемых пожилыми людьми и лицами старческого возраста. Это связано с увеличением продолжительности жизни и соответствующими этому закономерными гормональными нарушениями и патоморфологическими возрастными (инволюционными) процессами, протекающими в той или иной степени у каждого человека старше 60 лет. При этом в практике судебной психиатрии значительно чаще у пожилых людей встречаются пограничные психические расстройства и психотические нарушения (психозы).

Пограничные психические расстройства определяются клиническими проявлениями неврозоподобного синдрома. Кроме того, у таких лиц часто отмечаются сосредоточенность на неприятных ощущениях, подавленность настроения, тревожность, раздражительность, преувеличенное внимание к своему здоровью, аффективная неустойчивость, сужение круга интересов, заострение личностных особенностей и др. Эти изменения чаще констатируют у тех пожилых людей, у которых они сочетаются с соматоневрологическими заболеваниями. В основном эта группа лиц законопослушна, вменяема за инкриминируемые деяния и дееспособна.

Психотические (инволюционные) нарушения возникают при неблагоприятном течении склеротического процесса у лиц пожилого и старческого возраста в виде предстарческих (пресенильных) и старческих (сенильных) расстройств (неправильная оценка и восприятие окружающего, нарушение критики, интеллектуально-мнестические особенности), которые часто связаны с определенными хронически протекающими монотонными психотравмирующими обстоятельствами и острыми реальными ситуациями, социально значимыми для таких лиц. Они очень редко появляются спонтанно, как естественный, биологически обусловленный гормональный процесс возрастной перестройки организма.

Предстарческие психозы возникают чаще у лиц в возрасте 60–65 лет и сопровождаются депрессией, тревогой, тоской, суетливостью, страхом, подозрительностью, ипохондрией, устрашающими галлюцинациями, бредом, двигательным и речевым возбуждением. По особенностям болезненных проявлений психиатры выделяют следующие формы предстарческих психозов: инволюционную меланхолию, инволюционный параноид, инволюционную истерию, инволюционную деменцию. Клиническое их своеобразие определяет поведенческие реакции пожилых людей, страдающих этими заболеваниями.

Инволюционная меланхолия – меланхолия пресенильная (болезнь Крепелина) наиболее распространена. В ее клинических проявлениях преобладают эмоциональные нарушения, чаще в виде тревожной депрессии и ипохондрических переживаний, двигательной заторможенности или, наоборот, возбуждения с аффектом тревоги, страха и беспокойства, вплоть до бредовых идей виновности и преследования.

Инволюционный параноид – более тяжелое психическое состояние, в котором уже эпизодически диагностируют бред ревности, преследования, ущерба на фоне тревоги и тоски. Некоторые психиатры отмечают, что в этом состоянии довольно часто наблюдается присоединение к психогеннотравмирующей ситуации слуховых и тактильных галлюцинаций, отражающих патологическую интерпретацию реальных событий.

Инволюционная истерия характеризуется аффективной неустойчивостью и лабильностью с констатацией у больных бурных эмоциональных реакций по незначительным поводам и даже так называемых истерических стигм (спазмов в горле, функциональных припадков, истерических парезов) и вегетативных нарушений (покраснение, побледнение, заикание).

Инволюционная деменция развивается вследствие деструктивных атрофических процессов в головном мозгу в виде “очагов размягчения в коре”. Они характеризуются прогрессированием локальных психопатологических нарушений, постепенным их расширением, прогредиентностью и необратимостью течения и нарастанием слабоумия.

Протекают предстарческие психозы со стойкими психопатологическими проявлениями, начало их обусловлено психогенными причинами. В то же время судебные психиатры не всегда констатируют распад основных психических свойств личности. И лишь присоединение прогрессирующего атеросклеротического процесса в головном мозгу приводит к появлению вначале заострения личностных особенностей и патологических изменений черт характера, затем пресенильной деменции, а позднее и к сенильным психозам.