VII. Данные анализов и специальных

Исследований

Общий анализ крови от 20.08.2003 г.

СОЭ - 18 мм/час;

Цв. п. - 1,06;

Leu - 6,3 × 10⁹/л;

Er - 4,56 × 10¹²/л;

ННв - 141 г/л;

Лимфоциты - 2,38 × 10⁹/л;

Моноциты - 0,44 × 10⁹/л;

Нейтрофилы - 3,4 × 10⁹/л;

Эозинофилы - 0,15 × 10⁹/л;

Базофилы - 0,07 × 10⁹/л;

Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г.

Общ. белок: 70,2 г/л;

альбумин: 40,7 г/л;

глобулины: 21,6 г/л;

креатинин: 90 ммоль/л; 

холестерин общий: 6,2 ммоль/л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль/л;

железо сывороточное: 11 ммоль/л;

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 3,0 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г.

      Проба отрицательная.

Общий анализ мочи: от 20.08.2003 г.

цвет: светло-жёлтый;

прозрачность:  прозрачная;

белок: отрицательный;

реакция: кислая;

сахар: отрицательный

удельный вес: 1,024;

эпителий: отсутствует;

слизь: нет;

ураты: нет;

оксалаты: нет.

ЭКГ: 20.08.2003

- Синусовая аритмия. 

- Горизонтальное положение ЭОС

- Ритм синусовый

ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003

Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Анализ кала: 20.08.2003 (на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь положительная.

 

VIII. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 - язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки) можно поставить окончательный диагноз: Язвенная болезнь, фаза обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней степени тяжести.

 

I X. Способы лечения данного заболевания

1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты:

  а) Н₂- блокаторы

    I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

  II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

       Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и                                                 вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь           

    III поколение - Фамотидин(Ульфамид)

       Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

     IV поколение - Мезотидин

       Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

            DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

    Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

            DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

 

3) Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

    Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

           D.t.d.N 6 in amp.

           S.Подкожно 1 мл (при болях).

 

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид(Церукал), Платифиллин - для нормализации моторики.

    Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

            D.t.d.N 50.

             S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

 

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori) - Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды (Эритромицин)

       Rp: Caps. Ampioxi 0,25

              D.t.d.N 50

       S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием     

    Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

            DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

 

6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид), Вентер, Сукральфат

    Rp: Tab.”Venter” 0,5

            D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. 

 

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса),  ГБО (13 сеансов)

   

           X. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

 

ХI. Дневник

Дата	Текст дневника	Назначения
1.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Metronidosoli 0.25 DS.По 2 таблетке 3 раза в день. # Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25 DS.По 1 таблетке 4 раз в день. # Rp: Tab. Ranitidini 0.15 DS.По 1 таблетке утром и вечером. # Rp: Sol. Plasmoli 1.0 DS. в/м 1 раз в день. # Rp.: Sol. Cerucali 1.0 DS. в/м перед обедом. # Rp.: Tab. De-noli   Физиотерапия (КВЧ).
2.0 9	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.
3.09	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст., пульс 76 уд./ мин.
4.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.
5.09	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.
	Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.
	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.
	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.
	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.

 

X I I. Эпикриз

 

Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна

Возраст: 32

Поступила: 20 августа 2003г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса. Распирающие головные боли.

 Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови - без изменений, 2) БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи - без изменений, 4) ЭКГ – синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6) Анализ кала – скрытая кровь.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин, ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).

 

 На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.

 

Рекоменции:

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)      

3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: