Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Данные дополнительного исследования.

Þ Общий анализ крови 26. 05. 99.

Эритроциты	4.5х10¹²/л
Гемоглобин	151 г/л
Цветной показатель	1,0
Тромбоциты	300000 тыс. в 1 мкл крови.
Лейкоциты	5,0 х 10⁹/л
Базофилы	3%
Эозинофилы	5 %
Нейтрофилы: Миелоц.	---
Юные	ü 1%
Палочкоядерные	ü 5%
Сегментоядерные	53 %
Лимфоциты	29 %
Моноциты	4 %
СОЭ	ü 25 мм/час

Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 – 15 мм/час, так же имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что выражается в некотором возрастании палочкоядерных, юных.

Þ Белок и белковые фракции 26. 05. 99.

Содержание общего белка –СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)

Альбумин сыворотки и плазмы –СИ = 4,5г % (N=3,5-5,5г %)

a1 – глобулин 0,4г % (N=0,4г%)

ü a2 – глобулин 0,8г % увеличено количество a2 – глобулинов

(N=0,6г %) Þ так же увеличение острофазовых показателей.

b - глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)

ü - g глобулинов 1,9г % - несколько увеличены (N=1,5г %)

фибриногена 4г % (N=2-4г %)

СРБ – (++) – появление СРБ – белка острой фазы.

Þ Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.

27.05.99.

Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)

Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)

В сыворотке крови увеличена II-фракция изоферментов – 75%(N=55±9%)

Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)

Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)

Þ значительно повышенно содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.

27.05. 99.

Þ Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)

26.05.99.

Þ ОАМ

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1021

прозрачность нет

белок нет

сахар нет

Микроскопия осадка.

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2

2. Лейкоциты 2-3-3

3. Эритроциты 0-1-0

4. Слизь +

5. Бактерин +

27.05.99.

Þ Кровь на МОР – отриц.

27.05.99.

Þ Hbs Ag – не обнаружен.

28.05.99.

Þ Тимоловая проба – 205 ед. (N= 3-30ед)

28.05.99.

Þ Формоловая проба – отриц.(N=отриц.)

31.05.99.

Þ Активность амилазы

сыворотки – 246г/час/л.

мочи – 213г/л/час.

26.05.99.

Þ Анализ кала

Консистенция – мягкая

Форма – неоформленный

Запах – специфический

Цвет – тёмно-коричневый

Остатки не6переваренной пищи – отсутствуют

Химическое исследование.

Реакция на скрытую кровь – положит.

Микроскопическое исследование.

Мышечные волокна с исчерченностью – ед.

без исчерченности – ед.

Жир нейтральный – в небольшом количестве

Жирные кислоты – отр.

Мыла – умеренно

Растительная клетчатка переваренная – в небольшом количестве.

Крахмал – отр.

Йодофильная флора – отр.

Слизь – отр.

Эпителий – отр.

Лейкоциты 2 – 4 – 1 в п./з

27.05.99.

Þ АлАт, АсАт – 35 ед., 30 ед. (N=до 40 ед.).

27.05.99.

Þ Общий билирубин - 5,8 мкмоль/л (N=8,55-20,6мкмоль/л)

27.05.99.

Þ глюкоза= 5,1 ммоль/л(N=3,33-5,5ммоль/л)

28.05.99.

Þ исследование свёртывающей системы крови

толерантность плазмы к гепарину – 7мин

рекальцинация плазмы – 15''W16''

протромбиновое время – 105''

степень тромботеста – 4 степень

фибринолитическая активность – 3 часа

общий фибриноген –2,6 г/л

фибриноген ''В'' – отриц.

31.05.99.

Þ Содержание мочевины – 4,3ммоль/л(N=2,5-8,2ммоль/л)

31.05.99.

Þ Содержание креатинина – 0,093ммоль/л (N=0,044-0,088 ммоль/л)

4.06.99.

Þ Активность амилазы

Сыворотки – 114г/час/л

Мочи – 118г/л /час

Функционально-инструментальные методы:

Þ УЗИ:

27.05.99.

Печень: средних размеров - эхоструктуры, контуры ровные, края острые, паренхима однородная. Воротная вена и холедох не расширены.

Ложе желчного пузыря – б/о

Поджелудочная железа – 19х17х29

Повышенной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры, контуры ровные, нечёткие. Вирсунгов проток не визуализируется.

Селезёнка б/о

Почки: расположены обычно, средних размеров, соотношение паренхимы к синусу правильное. Нарушений моче оттока не выявлено.

Заключение: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

28.05.99.

Þ ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд. в мин., нормальное положение электрической оси.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных предварительного диагноза и данных дополнительного обследования (активность амилазы, липазы, трипсина значительно повышена в крови, так же значительно повышена активность амилазы, в моче; появление острофазовых показателей: СРБ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение a2-глобулинов; в результате анализа кала обнаружена стеаторея, креаторея; заключение УЗИ: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы) можно поставить окончательный диагноз: хронический непрерывно-рецидивирующий панкреатит с нарушением внешней секреции. Болевая форма. Стадия обострения.

VIII. Лечение.

¨ Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).

¨ Церукал устраняют дискинезию панкреатических протоков, обладают противорвотным действием.

Церукал по 1 т х 3 раза в день

¨ Заместительная терапия: заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы, назначается больным хроническим панкреатитом, который протекает с клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи. В этой ситуации, как правило, стимулирующая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы терапия неэффективна.

Дигестал по 1 т х 3 раза в день

Дигестал — в 1 драже содержится панкреатина — 200 мг, экстракта желчи крупного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлазы — 50 мг. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, назначается по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды.

¨ Подавление активности ферментов поджелудочной железы: Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N5 ежедневно

¨ Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы:

"Дисоль" (натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г, воды для инъекций — до 1 л);

Дисоль 400 мл в/в капельно ежедневно

¨ Для борьбы с интоксикацией применяют также внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы. Эти же мероприятия помогают справиться и с дегидратацией. Для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе Рибоксин — препарат гипоксантин-рибозида, является предшественником АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов. Пирацетам – положительное влияние на обменные процессы, стимулирует о-в процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышение устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.

Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Инсулин 2 ед

Ac. Ascorbinici 5% - 3,0

Рибоксин 5,0

Пирацетам 10,0

В/в капельно N 10

¨ Периферические М-халинолитики: для купирования боли при обострении хронического панкреатита используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внугриорганное давление.

Платифиллин по 2 мл х 2 раза в/м

Гастроцепин 0,25 по 1т х 2 раза

Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионарных холинергических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту.

Платифиллин по сравнению с атропином обладает меньшей эффективностью, но у него спазмолитическое действие преобладает над холинолитическим, поэтому на желудочную секрецию поджелудочной железы он почти не оказывает влияния.

Гастроцепин является селективным в отношении органов пищеварения М-холинолитиком, который действует преимущественно на мускариновые рецепторы и отличается тем, что практически лишен побочных действий. Избирательно угнетает секрецию желудком соляной кислоты и пепсина.

¨ Актовегин: активное в-во – депротеинизированный гемодериват из телячей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых к-т.

Актовегин активирует клеточный метаболизм. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация)стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.

Актовегин 2,0 в/м днём N 10

IX. ДНЕВНИК.

2.06.99. t 36,8^оС АД110/65мм. рт.ст Рs 75 УД/МИН. ЧДД 16 в ^/	Состояние удовлетворительное. Отмечает положительную динамику в лечение: боли в верхней половине живота не беспокоят. Жалобы на: на повышенную саливацию, подташнивание, чувство тяжести в эпигастрии. Общую слабость, раздражительность. Метеоризм, урчание в животе. Язык влажный, умеренно обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул был после очистительной клизмы. В лёгких – дыхание везикулярное. Сердце – тоны громкие ритмичные. Диурез без патологии. .	Лечение: ü Стол № 5 ü Дигестал по 1тх3раза в день ü Церукал по 1тх3раза в день ü Гастроцепин по 1тх2раза ü Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно ü Дисоль 400мл в/в капельно ü Платифиллин 2мл х 2раза в/м ü Актовегин 2,0 в/м днём N 10 ü Sol. Glucosae 5% - 200 ml Инсулин 2 ед Ac. Ascorbinici 5% - 3,0 Рибоксин 5,0 Пирацетам 10,0 В/в капельно N 10
3.06.99. t 36,7^оС АД130/75мм.ртст Рs 65 в^/ ЧДД 16 в ^/	Состояние больной удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом. Жалобы на: саливацию, подташнивание, ощущение тяжести в эпигастрии. Общую слабость, быструю утомляемость. Аппетит нормальный. Стул был, полуоформленный. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Диурез без патологии.	Лечение: ü Стол № 5 ü Дигестал по 1тх3раза в день ü Церукал по 1тх3раза в день ü Гастроцепин по 1тх2раза ü Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно ü Дисоль 400мл в/в капельно ü Платифиллин 2мл х 2раза в/м ü Актовегин 2,0 в/м днём N 10 ü Sol. Glucosae 5% - 200 ml Инсулин 2 ед Ac. Ascorbinici 5% - 3,0 Рибоксин 5,0 Пирацетам 10,0 В/в капельно N 10
7.06.99. t 36,6^оС АД130/80 м.рт.ст. Рs 80 в ^/ ЧДД 16 в ^/	Состояние больной удовлетворительное. Язык влажный, умеренно обложен. Кожа и слизистые чистые. Жалобы на: саливацию, подташнивание. Ощущение тяжести в эпигастрии прошло. Общую слабость. Аппетит хороший. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Стул регулярно полуоформленный. Диурез в норме.	Лечение: ü Стол № 5 ü Дигестал по 1тх3раза в день ü Церукал по 1тх3раза в день ü Гастроцепин по 1тх2раза ü Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно ü Дисоль 400мл в/в капельно ü Платифиллин 2мл х 2раза в/м ü Актовегин 2,0 в/м днём N 10 ü Sol. Glucosae 5% - 200 ml Инсулин 2 ед Ac. Ascorbinici 5% - 3,0 Рибоксин 5,0 Пирацетам 10,0 В/в капельно N 10

X. ЭПИКРИЗ.

Больная Бычкова Татьяна Георгиевна, 49 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение ККБ 25.05.99. с жалобами на обильную саливацию, подташнивание, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам; ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей; раздражительность, вялость, снижение работоспособности, общую слабость. На основании жалоб больной, анамнеза заболевания из которого известно, что болеет приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; лабораторно-инструментального исследования:

Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)

Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)

Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)

Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)

Þ значительно повышена активность в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита;

исследование кала выявило стеаторею, креаторею;

УЗИ:

Заключение: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Был поставлен окончательный диагноз: хронический непрерывно-рецидивирующий панкреатит с нарушением внешней секреции. Болевая форма. Стадия обострения. Назначено лечение: Стол № 5; Дигестал по 1тх3раза в день; Церукал по 1тх3раза в день; Гастроцепин по 1тх2раза; Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно; Дисоль 400мл в/в капельно; Платифиллин 2мл х 2раза в/м; Актовегин 2,0 в/м днём N 10; Sol. Glucosae 5% - 200 ml, Инсулин 2 ед, Ac. Ascorbinici 5% - 3,0, Рибоксин 5,0, Пирацетам 10,0, В/в капельно N 10

Под влиянием проводимой терапии в течение заболевания наблюдалась явная положительная динамика: появился аппетит, исчезла слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, стул стал регулярным, в первые дни лечения боли в верхней половине живота были умеренными, а затем прошли, прекратился метеоризм, урчание.

ПРОГНОЗ. При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. полный отказ от алкоголя

2. своевременное лечение заболеваний желчных путей

3. своевременное лечение заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника

4. правильное питание (исключение грубых животных жиров, острых приправ).

XI. Использованная литература.

Комаров Ф.И.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г.

Маколкин В. И.

Овчаренко С. И.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1994 г.

Шелагуров А.А.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: