Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Характеристика различрых форм узких тазов

УЗКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСТВЕ

В последнее время наблюдается значительное снижение частоты грубой деформации таза и резкой степени его сужения, однако проблема узкого таза не потеряла своего значения. Это связано с процессом акселерации, увеличения массо- ростовых показателей населения, массы новорожденных, случаев смешанных форм узкого таза.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма и причиной материнской и перинатальной смертности.

Учению об узком тазе посвящены труды многочисленных зарубежных и отечественных ученых.

Основоположник ру сского акушерства Н.М. Максимович -Амбодик дал характеристику форм таза, которая легла в основу существующей ныне классификации.

М.С.Малиновский дает следующее понятие: «Узким тазом принято считать таз, костный скелет которого настолько уменьшен, что при прохождении через него доношенного плода, особенно головки, встречается препятствия и трудности механического характера».

Частота узкого таза составляет 7,7%

 

ПРИЧИНА ПРОИСХОЖДЕНИЯ УЗКОГО ТАЗА.

 

  1. Во внутриутробной жизни плода.

Различные заболевания матери: эндокринные нарушения, расстройства обмена могут вызвать недостаточное окостенение и различные пороки развития костей таза.

  1. В детском возрасте предрасполагающими факторами являются:

- недостаточное питание;

- плохие бытовые условия;

- рахит;

- полиомиелит;

- неправильное физическое воспитание;

- костный туберкулез;

- травматические повреждения позвоночника, таза, ног.

3. В периоде полового созревания важную роль в формировании таза являются

гормоны: эстрогены и андрогены.

Эстрогены обладают способностью стимулировать поперечный размер таза и его

Созревание (окостенение). Андрогены – рост скелета и таза в длину. В современных условиях значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом (спортивная гимнастика, фигурное катание) вызывают «компенсаторную гиперфункцию организма», что в конечном счете приводит к формированию у девушек поперечно-суженного таза, напоминающего мужской.

В связи с акселерацией произошло увеличение почти всех диаметров таза в среднем

на 0,3-0,6см.

В настоящее время четко определены понятия анатомически узкого таза и клинически узкого таза. Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом: крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки и др. Таким образом, таз становится функционально неполноценным, клинически узким.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА.

В нашей стране используют классификацию, основанную на форме и степени сужения.

По изменению формы таза и х делят на:

1.Равномерносуженные:

- общеравномерносуженный;

- таз карлиц;

- детский таз.

2. Неравномерносуженные:

- простой плоский таз;

- плоско-рахитический таз;

- поперечно-суженный таз;

- общесуженный плоский таз.

3. Редковстречающиеся формы узкого таза:

- кососуженной, кососмещенный;

- остеомалятический;

- спавшийся;

- расщепленный.

 

По степени сужения:

Определяется по величине истинной конъюгаты 4 степени сужения:

  1. до 9 см. Роды часто заканчиваются самостоятельно через естественные родовые пути.
  2. Ниже 9см до 7см. Роды протекают длительно. Велик процент родовых травм матери и плода, перинатальной смертности плода. Лучше оперативное родоразрешение.
  3. Ниже 7см до 5 см. Роды через естественные пути живым плодом невозможны. Мертвым- плодоразрушающая операция. Поэтому при планировании родов рекомендуется плановое кесарево сечение.
  4. Ниже 5 см. Ни живым, ни мертвым плодом роды через естественные пути невозможны даже плодоразрушающей операцией. В любом случае – кесарево сечение

.

Характеристика различрых форм узких тазов

 

Общеравномерно –суженный таз.

Это таз, у которого сужены все размеры на одинаковую величину. Например: 1 степень сужения такого таза: 24-26-28-18. Встречается у женщин малого роста или среднего. Иногда у высоких стройных женщин крепкого телосложение. У женщин с признаками инфантилизма (недоразвитие молочных желез, волосяного покрова на лобке). Часто сходен с мужским: узкий крестец, узкая лобковая дуга, воронкообразной формы.

 

Таз карли ц

Разновидность общеравномерносуженного таза. У очень маленьких, хрупких женщин

Часто значительно уменьшены все прямые размеры.

 

Детский таз.

У инфантильных женщин – укорочены все размеры. Узкий, мало изогнутый крестец, высокое стояние мыса, узкая лонная дуга, округлая форма входа в таз.

 

Общесуженный таз мужского типа

У женщин высокого роста с массивным костным скелетом.

 

 

Простой плоский таз.

Был описан Девентером и поэтому носит его имя. В этом тазу укорочены все прямые размеры (плоскостей входа, широкой, узкой частей таза и выхода из полости малого таза). Примерные размеры наружного таза 1 степени сужения: 26-28-30-18. Поперечные размеры этого таза нормальные. Укорочение происходит за счет смещения крестцовой кости кпереди. Крестец весь приближен к лону. Телосложение у таких женщин обычное.

 

Плоско-рахитический таз.

Рахит влияет на рост и развитие скелета в раннем детстве, особенно в первые 2 года жизни. Размягчение и декальцинация костей приводит к укорочению конечностей, искривлению, а иногда надломам. Высота такого таза часто укорочена значительно, крылья подвздошных костей более развернуты, лобковая дуга более полога. Крестцовый мыс резко выдается во вход малого таза, что влечет за собой значительное укорочение истинной конъюгаты. Форма входа в таз выраженной почкообразной формы.

Нижняя часть крестца смещается кзади- поэтому прямые размеры полости малого таза увеличены. Крестец укорочен, упрощен. Укорачивается поперечный размер широкой части полости малого таза. Другие поперечные размеры не изменены. Поясничный ромб неправильной формы, Уменьшается верхняя часть продольной диагонали и ромб уплощается. Примерные размеры 1 степени сужения этой формы таза: 26-26-30-18.

В анамнезе указания на перенесенный в детстве рахит.

При объективном исследовании обнаруживается малый рост женщины, короткие искривленные ноги, «куриная» грудь или вдавленная, квадратная голова, реберные четки, рахитичные зубы, искривление позвоночника, у беременной «отвислый» живот.

 

Общесуженный плоский таз.

 

Изменены все размеры, но прямые на большую величину. Например: 24-26-28-17.

Развитие такого таза также часто является следствием перенесенного рахита в детстве.

 

Поперечносуженный таз.

 

Уменьшены поперечные размеры малого таза при нормальных прямых размерах:

24-26-28-20. Отвесное стояние крыльев подвздошных костей, узкая лобковая дуга, сближение седалищных костей. Уменьшена поперечная диагональ ромба Михаэлиса.

Этот таз называется Робертовский. Часто роды при такой форме сужения таза невозможны.

 

Остеомалятический или спавшийся таз.

 

Очень редкая форма таза в настоящее время.

Вследствие размягчения костей происходит резкая деформация таза: крестец погружается в полость малого таза, лобковые кости сближаются, симфиз выступает в виде клюва, в

вертлужные впадины вдавливаются в полость таза. Роды невозможны.

Кососмещенный таз.

Возникает у девочек в результате неравномерной нагрузки на каждую половину таза, резкое искривление позвоночника (коксит, вывих тазобедренного сустава, при переломах. Обычно сужен значительно, поэтому роды невозможны.

 

Спондилолитический.

 

5-й поясничный позвонок и весь позвоночник над ним выдвигается вперед или соскальзывает с нижележащего крестца. Вид сзади: седлообразное вдавление поясничной части позвоночника. Угол наклонения таза мал. Нижняя часть туловища короткая.

 

Расщепленный таз.

Дефект симфиза.

 

Тазы с экзостозами и костными новообразованиями.

Это результат воспалительных изменений надкостницы, костные шипы, новообразования.

Они занимают значительную часть малого таза, что является препятствием в родах.

 

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА.

  1. Сбор анамнеза.

Об ращают внимание на перенесенный в детстве рахит, полиомиелит, травматические повреждения костей таза.

  1. Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предыдущих беременностей, родов, вес ранее родившихся детей, оперативные вмешательства в родах, мертворождения, нарушения неврологического статуса у новорожденных, черепно-мозговые травмы, ранняя детская смертность.
  2. Рост, масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника.
  3. Данные специального объективного исследования Форма живота У первобеременных –остроконечный, у повторно беременных – отвислый

Угол наклонения таза больше, в норме 55-60 градусов, крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади

.

  1. Ромб Михаэлиса. В норме – квадрат, у которого стороны и диагонали равны 11см.
  2. При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеет уплощенную сверху форму. Нижний треугольник не изменен.
  3. При общеравномерносуженном тазе уменьшается поперечная диагональ и ромб кажется вытянутым в длину.
  4. Головка плода до конца беременности стоит высоко над входом в таз.
  5. Обязательное измерение размеров таза, индекса Соловьева, величины диагональной конъюгаты, продольного размера выхода из таза.
  6. УЗИ.

 

 

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

 

В первой половине беременности сужение таза не оказывает заметного влияния на ее течение. Во второй половине ввиду того, что головка плода не может фиксироваться во входе в таз, дно матки до конца беременности стоит высоко. Это может вызвать неприятные субъективные ощущения: тахикардию, одышку. Высоко стоящее дно матки нарушает топографию сердца, что может быть причиной нарушения работы сердечно-сосудистой системы и привести к развитию позднего гестоза, а тот в свою очередь провоцирует фетоплацентарную недостаточность, хроническую внутриутробную гипоксию плода и задержку его внутриутробного развития.

У небольших инфантильных женщин емкость живота невелика. Беременная матка отклоняется вперед и формируется остроконечный живот у первобеременных и отвислый живот – у повторнобеременных.

Наблюдается большая частота неправильных положений плода: косые, поперечные, тазовые предлежания.Эти осложнения возникают в результате чрезмерной подвижности плода. Этим же объясняется формирование неправильных вставлений головки: разгибательных и асинклитических.

Так как при узком тазе нет пояса соприкосновения, не происходит деления околоплодных вод на передние и задние. Внутриматочное давление падает целиком на нижний полюс плодного пузыря. Отсюда – преждевременное излитие околоплодных вод. При этом может произойти:

- выпадение петель пуповины;

- выпадение мелких частей плода (ножек, ручки);

- инфицирование оболочек плодного яйца, матки, что приводит к септическим послеродовым заболеваниям;

- развитием внутриутробной гипоксии плода;

-слабости родовых сил;

- кровотечениям в послеродовом периоде.

Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска, поэтому в женской консультации они должны находиться на специальном учёте.

Факторы риска: Н, ППП, ПГ, ФПН, ЗРП, АРД, К.

За 2-3 недели до родов они должны быть госпитализированы в стационар в ОПБ для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

 

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

 

Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения и формы сужения. Так, при 1 степени сужения, реже при второй, при средних размерах плода, хорошей родовой деятельности роды через естественные родовые пути возможны.

При узком тазе в родах нередко наблюдаются следующие осложнения:

1. Несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее).Угроза разрыва плодного пузыря может быть распознана по сильному напряжению его во время схватки и колбасовидному выпячиванию во влагалище. Внезапное излитие околоплодных вод нередко сопровождается выпадением пуповины или мелких частей плода – ручки или ножки. Выпадение пуповины угрожает внутриутробному плоду гибелью от асфиксии вследствие прижатия пуповины между головкой и тазовой костью.

Выпадение ручки или ножки препятствует вставлению головки.

2. Аномалии родовой деятельности. Это может быть первичная и вторичная слабость родовых сил, что влечет за собой удлинение продолжительности родов. Что опять-таки провоцирует длительное высокое стояние головки, несвоевременное излитие околоплодных вод с вышеперечисленными осложнениями.

3. Замедленное продвижение предлежащей части плода приводит к длительному сдавлению мягких тканей, ущемлению передней губы шейки матки между лоном и головкой. Это ведет к отеку губы, омертвению и даже отрыву участка ее. В результате длительного сдавления мягких тканей в последствии возможно развитие мочеполовых и кишечно-половых свищей.

4. Перерастяжение нижнего маточного сегмента может привести к разрыву его.

5. Иногда имеет место повреждение лона, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений.

6. Длительный безводный период приводит к инфицированию (эндометриты, хорионамниониты).

7. Схватки в родах по мере нарастания препятствия могут достичь максимальной интенсивности и перейти в судорожные и даже тетанические.

8. С другой стороны, истощение мышцы матки может привести к вторичной слабости схваток. Дальнейший ход родов зависит от возможности вставления головки. При хорошей конфигурации головки, небольшой ее величине явления несоответствия сглаживаются и роды заканчиваются самопроизвольно. Если несоответствие велико, роды останавливаются. Если родовая деятельность не ослабевает, может произойти разрыв матки.

9. Возможно сдавления нервов с последующим парезом мышц ноги.

10. У плода может возникнуть:

- кровоизлияние в мозг;

- кефалогематома;

- вдавления и трещины костей черепа;

- мертворождения, ранняя детская смертность;

- асфиксия плода (СДР)

11. Разрывы мягких тканей родовых путей.

Механизм родов при различных формах узкого таза имеет свои особенности.

Общеравномерно-суженному тазу свойственно:

- сгибание головки во входе в таз;

- максимальное сгибание головки при переходе из широкой части таза в узкую;

-дохилоцефалическая конфигурация головки;

- далее обычный биомеханизм – внутренний поворот и разгибание головки.

При поперечно-суженном тазе:

-при средних размерах головки биомеханизм не меняется.

- при сочетании уменьшения поперечных размеров и увеличении истинной конъюгаты, особенно когда она больше поперечного размера, нередко образуется высокое прямое стояние стреловидного шва. Оно является для этого таза благоприятным. Если затылок обращен кзади, часто формируется клинически узкий таз.

- без увеличения прямых размеров возможно формирование асинклитического вставления.

Плоско-рахитический таз:

- длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;

- асинклитичесие вставления;

- разгибательные вставления головки с резкой ее конфигурацией,

внутренний поворот в задний вид, разгибание головки (рождение ее).

Простой плоский таз:

Так как в этом тазу уменьшены все прямые размеры, головка не может совершить внутренний поворот и формируется низкое поперечное стояние стреловидного шва, при котором роды через естественные половые пути невозможны – плодоразрушающая операция.

 

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ.

 

Это всегда экзамен для акушера. Требуется большая наблюдательность, выдержка, терпение, своевременная решимость к быстрым действиям. Роды надо вести, а не наблюдать за их течением. Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным.

Функциональной оценке таза должна предшествовать анатомическая его оценка и определение величины плода общепринятыми и специальными методами исследования. При наличии анатомически узкого таза можно родоразрешить беременную:

- через естественные родовые пути (самопроизвольные роды или с использованием акушерских щипцов;

- оперативным путем – Кесарево сечение.

При прогнозировании родов учитываются следующие показатели:

  1. Состояние таза:

- его размеры, особенно прямой размер входа в таз (наружная конъюгата, истинная конъюгата, дагональная конъюгата);

- при влагалищном исследовании: мыс достижим или нет, наличие экзостозов;

- нет ли ассиметрии.

2. Состояние шейки матки:

-степень сглаженности, открытие;

- толщина краев;

- растяжимость;

- отечность.

3. Состояние плодного пузыря:

-цел, функционирует;

- плоский, не функционирует;

- отсутствует.

4. Вставление головки:

- подвижность над входом;

- вид вставления (разгибательные, асинклитические, высокое или низкое стояние стреловидного шва, правильное вставление);

- конфигурация головки;

- плотность костей черепа;

- глубина вставления головки;

- наличие родовой опухоли.

5. Характер родовой деятельности:

- хорошая, регулярная;

- слабая;

- дискоординированная.

 

Абсолютными показаниями для оперативного родоразрешения являются:

  1. 2, 3, 4 – я степени сужения таза.
  2. Крупный плод.
  3. Тазовые предлежания.
  4. Неправильные вставления головки.
  5. Неправильные положения плода (поперечные, косые).
  6. Перенашивание
  7. Бесплодие в анамнезе.
  8. Возрастные первородящие.
  9. В анамнезе мертворождения, смерть плода в родах и раннем неонатальном периоде.
  10. Тяжелая экстрагенитальная патология.
  11. Клинически узкий таз.

В настоящее время неприемлем термин «пробные роды» (т.е. рождение живого или мертвого плода.

При ведении родов через естественные родовые пути осуществляют:

1.Контроль за развитием родовой деятельности, желательно вести роды под мониторным наблюдением.

2.Проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода (триада по Николаеву).

3.Во втором периоде родов рассечение промежности (эпизио-или перинеотомию).

4.Профилактику кровотечения в 3-м периоде родов.

5.Своевременное обезболивание, спазмолитики.

 

Роды ведут активно-выжидательно. При появлении признаков клинического несоответствия, осложнений: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, стойкой внутриутробной гипоксии плода и др. роды заканчивают операцией Кесарево сечение.

 

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ.

 

При велении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. К этому понятию относят все случаи несоответствия головки плода размерам таза

Клинически узкий таз встречается в 0,5 - 1,7% случаев по отношению ко всем родам с узким тазом.

Причины формирования клинически узкого таза:

1.Анатомически узкий таз.

2.Крупный плод даже при нормальных размерах таза.

3.Неправильные вставления головки.

4.Гидроцефалия или «сросшаяся двойня».

5. Сочетание нескольких причин.

Диагностика клинически узкого таза.

 

Диагноз «клинически узкий таз» – это акушерская ситуация, которая возникает в родах. Этот диагноз ставят при наличии обязательных условий:

1.Полное раскрытие шейки матки.

2.Отсутствие плодного пузыря.

3. Хорошая родовая деятельность.

То есть исключены все причины, задерживающие роды, кроме несоответствия размеров головки размерам таза.

Признаки клинически узкого таза:

1.Затруднение мочеиспускания в течение 3-х часов. Это результат длительного прижатия мочевого пузыря головкой, отеком уретры вследствие нарушения кровообращения. Впоследствии это может привести к формированию пузырно- влагалищных или ректо-вагинальных свищей (ишемия тканей, некроз).

2.Болезненность нижнего маточного сегмента вследствие его перерастяжения.

3.Признак Вастена.

При движении руки с лонного сочленения навстречу предлежащей головке:

1).головка ниже лонного сочленения – отрицательный. Нет клинического несоответствия. Роды возможны.

2).головка в одной плоскости с симфизом - вровень. Роды возможны, но сомнительны. Нужна благоприятная акушерская ситуация (хорошая конфигурабельность головки,небольшие размеры плода, хорошая родовая деятельность и др.

3).головка значительно выступает над передней поверхностью лонного сочленения. Образует открытый кпереди угол – положительный, прогноз не благоприятный. Это и есть клинически узкий таз.

4.Признак Цангемейстера.

Сопоставление двух размеров: наружной конъюгаты и размера Цангемейстера.

Размер Цангемейстера – это расстояние между надкрестцовой ямкой и выступающей над лоном головки. Измеряют наружную конъюгату, а потом пуговку тазомера с симфиза переносят на головку.

1). Меньше, если этот размер меньше наружной конъюгаты. Идентичен ««отрицательному» Вастену. Роды возможны.

2). Равен, т.е. когда эти размеры равны между собой (Вастен вровень или сомнительный), роды через естественные родовые пути сомнительны с благополучным исходом.

3). Больше. Как и при «положительном» Вастене невозможны – клинически узкий таз.

 

5.При влагалищном исследовании обнаруживается полное раскрытие шейки матки, но т.к. головка стоит высоко, шейка свисает во влагалище и может быть отечна, нет плодного пузыря и на головке большая родовая опухоль.

6. Одним из грозных симптомов клинически узкого таза является появление симптомов угрожающего разрыва матки:

- перерастяжение нижнего маточного сегмента, его болезненность, напряженность;

- появление контракционного кольца (кольцо Банделя) – перетяжка на матке на уровне пупка чаще в косом направлении, которое превращает матку похожей на песочные часы.

- родовая деятельность становится бурной, схватки болезненными, роженица беспокойна.

В зависимости от выраженности признаков несоответствия различают 3 степени несоответствия::

1 степень несоответствия (относительное несоответствие):

-конфигурация головки хорошая,

- механизм вставления головки и родов свойственны имеющейся форме сужения таза.

При хорошей родовой деятельности может быть благополучный исход родов, но родовой акт дольше обычного.

2 степень несоответствия (значительное несоответствие):

- особенности вставления головки свойственны данной форме сужения таза;

- конфигурация головки резко выражена;

- длительное стояние головки в одной плоскости;

- симптомы прижатия мочевого пузыря;

- признак Вастена «вровень», Цангемейстера – «равен».

Создаётся определённая угроза здоровью женщины и ведут к высокой перинатальной смертности. Сочетание с отягощяющими факторами (возраст матери, анатомически узкий таз, мертворождение в анамнезе и др. является показанием для Кесарева сечения.

3 степень несоответствия (абсолютное несоответствия):

- выраженная конфигурация головки или её отсутствие, особенно у переношенного плода;

- положительный признак Вастена и «больше» Цангемейстера;

- выражены симптомы прижатия мочевого пузыря;

- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;

- отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

- симптомы угрожающего разрыва матки.

При такой ситуации роды через естественные родовые пути невозможны. Только Кесарево сечение может спасти жизнь ребёнку и, часто, матери.

У женщин, подвергающихся оперативному родоразрешению при клинически узком тазе, учитывая затяжной характер родов, имеется опасность развития гнойно-септических заболеваний в послеоперационном периоде. В плане профилактики этих осложнений необходимо использовать антибиотики. Длительное выжидание не всегда обосновано. Вопрос этот трудный, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.

Ввиду частого травмирования новорождённых, их следует относить к группе высокого риска.Они нуждаются в тщательном обследовании неонатологом при рождении. В дальнейшем показана консультация невропатолога.

 

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА.

 

  1. Рациональный режим питания, отдыха.
  2. Умеренная физическая нагрузка.
  3. Занятия физкультурой.

Всё это обеспечивает гармоничное развитие женского организма и правильное формирование костного таза.

В период беременности важно распознать анатомически узкий таз и другие осложнения, способствующие формированию клинически узкого таза.

Своевременная дородовая госпитализация позволит заблаговременно выбрать рациональный метод родоразрешения.

Акушерка, работающая самостоятельно, при появлении признаков клинически узкого таза обязана поставить в известность врача или главного врача больницы.

В настоящее время расширены показания для оперативного родоразрешения, что позволяет избежать многих осложнений, снизить травматизм матери и плода и перинатальную смертность.

 

.

 

.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...