Депофорез гидроокиси меди-кальция

Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ»

Кафедра стоматологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой стоматологии

д.м.н., профессор

 

_________________А.В.Шумский

 

«___» ________________200__ г.

 

ПЛАН ЧТЕНИЯ ЛЕКЦИИ

По учебной дисциплине терапевтическая стоматология

По специальности «стоматология»

Тема: Методы пломбирования корневых каналов

Для студентов 2 курса (IV семестр) стоматологического факультета

Составил:

Доцент Е.Н.Гребнев

 

 

Обсуждена на заседании кафедры

 

«____»________________200___г.

 

«____»________________200___г.

 

 

Самара

 

1. Учебные и воспитательные цели:

 

- ознакомить студентов с классификацией методов пломбирования корневых каналов

- обратить внимание студентов на пломбирование корневых каналов силерами

- ознакомить студентов с методами пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи

- предоставить сведения об ошибках и осложнениях в эндодонтии

 

2. Расчет учебного времени:

№	Содержание лекции	Время, мин.
I	Общий бюджет времени
II	Вступительная часть
III	Учебные вопросы (основная часть):
	1. Классификация методов пломбирования корневых каналов
2. Пломбирование корневых каналов силерами
3. Методы пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи
4. Ошибки и осложнения в эндодонтии
IV	Заключительная часть

3. Место проведения лекции: аудитория кафедры стоматологии.

 

4. Учебно-материальное обеспечение:

Наглядные пособия:

- мультимедийная демонстрация

Технические средства обучения:

- мультимедийный проектор;

- ноутбук

 

5. Литература, использованная для подготовки лекции:

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М., 1997.

2. Магид Е.А., Myхин Н.А. Атлас по фантомному курсу те­рапевтической стоматологии. М., 1996.

3. Максимовский Ю. М., Максимовская Л. Н., Орехова Л. Ю. Терапевтическая стоматология: Учебник/Под ред. Ю. М. Максимовского. – М.: Медицина. – 2002. – 640 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. Вузов).

4. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. – СПб.: Санкт– Петербургский институт стоматологии, 2001. – 390 с.

5. Шумский А.В., Поздний А.Ю. Эндодонтия в вопросах и ответах – Самара: Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», 2003. – 207 с.

6. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение. М., 1997.

7. Гаража Н.Н. Зубные болезни. Ставрополь, 1997.

8. Иванов В.С., Винниченко Ю. А., Иванова Е. В. Воспаление пульпы зуба. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 264 с.: ил.

Содержание лекции

Введение

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественного заполнения корневого канала. Цель пломбирования- предупреждение обмена между каналом и периодонтом.

Материалы для пломбирования корневого канала должны удовлетворять ряду требований. Они не должны оказывать раздражающего действия на периодонт, должны обладать антисептическим и противовоспалительным действием, усиливать костеобразовательную функцию, легко вводиться, обладать медленным отвердением, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости легко извлекаться из канала.

К настоящему времени получено большое количество материалов, которые используются для пломбирования корневых каналов зубов.

Все материалы для заполнения каналов подразделяются на 2 вида:

-силлеры (закупоривающие) корневой канал;

-филлеры (наполняющие) канал зуба.

Закупоривателя должно быть небольшое количество в канале, чтобы при введении наполнителя под давлением силлер не выходил в периапикальные ткани.

 

Существует несколько способов пломбирования корневого канала:

1. Пломбирование одной пастой или цементом.

2. Способ центрального штифта или одного конуса.

3. Многоконусные способы пломбирования:

¨ способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи;

¨ способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи;

¨ способ вертикальной конденсации «разогретой" гуттаперчей;

¨ обтурация канала термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа «Квик-Фил»).

 

Пломбирование корневых каналов пастой без штифтов в ряде стран не проводят. Такой подход следует считать правильным, так как он не гарантирует надежную обтурацию канала.

После выбора метода пломбирования одной пастой необходимо произвести выбор пасты. При этом следует учитывать ряд моментов: диагноз (пульпит, периодонтит, депульпирование интактного зуба), наличие деструктивных изменений в периодонте, степень прохождения корневого канала.

При наличии деструктивных изменений целесообразно применять медленно отверждающие пасты, оказывающие антисептическое действие: эндометазоновая, «Эстезон», «Эвгедент», «Эстезон» и т.д. Целесообразно применять пасты с содержанием гидроксиапатита, стимулирующие костеобразование.

При депульпировании зубов, когда невозможно полностью удалить пульпу зуба, целесообразно применение «Форфенана», «Крезопасты», канифоль-новоиманиновой пасты и т.д.

После выбора и подготовки материала выбирают нужный размер каналонаполнителя (Lentulo) с учетом размера инструмента, которым производилось расширение канала.

Каналонаполнитель (Lentulo) изготавливается из нержавеющей стали, которая обладает высокой гибкостью. Отличием Lentulo от отечественного каналонаполнителя является одинаковый шаг спирали на всем протяжении.

У отечественных каналонаполнителей шаг спирали равномерно уменьшается по направлению к верхушке инструмента. У их основания имеется предохранительная спираль с часто расположенными витками. Эта особенность снижает опасность перелома при пломбировании, а в случае заклинивания, инструмент ломается именно в этом месте, что позволяет легко извлечь его из корневого канала.

Каналонаполнители Lentulo выпускаются от №25 до 40 и длиной 21, 25 мм.

Для пломбирования необходимо использовать лентулу на один размер меньше, чем последний расширяющий инструмент. Это предотвращает заклинивание вращающегося инструмента.

Зависимость применяемого инструмента Lentulo от ширины корневого канала.

Размер Лентулы	Цвет	Максимальный размер предшествующего инструмента
	Красный Синий Зеленый Черный

 

Выпускаются машинные и ручные каналонаполнители Lentulo. Отечественные каналонаполнители представлены только машинными инструментами. Скорость вращения машинного каналонаполнителя должна быть не более 800 об/мин.

Этапы пломбирования:

1. Изоляция зуба от слюны.

2. Антисептическая обработка канала из эндодонтического шприца.

3. Высушивание полости зуба воздухом, а канала – бумажными штифтами. Размер бумажного штифта должен соответствовать последнему эндодонтическому инструменту. В случае кровоточивости в канал можно ввести на бумажном штифте раствор перекиси водорода, «Расестиптин» (Racestyptine, Septodont).

4. Медикаментозная обработка (исключить применение спирта, эфира, ацетона, хлороформа и т.д.). Фирма «Septodont» выпускает обезвоживающие и обезжиривающие средства «Гидроль» (Hydrol) и «Эндотин» (Endotine).

5. Пломбирование канала.

Паста замешивается до консистенции сметаны. Паста набирается на лентулу и вводится в канал, после чего машину включают на малые обороты на 2-3 сек, а затем лентулу медленно извлекают из канала. Целесообразно произвести уплотнение на глубине 2/3 и 1/2 длины корня.

Критерием оценки заполнения канала являются болевые ощущения во время пломбирования, если работа производится без анестезии. Однако после пломбирования канала должен быть осуществлен рентгенологический или радиовизиографический контроль.

Пломбирование полости зуба целесообразно произвести в следующее посещение, после отвердения пасты.

Какая методика пломбирования коревого канала зуба с использованием штифтов чаще всего применяется?

СПОСОБ ЦЕНТРАЛЬНОГО ШТИФТА ИЛИ ОДНОГО КОНУСА

Эта методика применяется в зубах с круглым просветом корневого канала. В качестве силера применяют одну из разновидностей паст, эпоксидные смолы или цементы.

В качестве филлера (наполнителя) применяют различные виды штифтов (серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые).

Преимущество данного метода пломбирования состоит в плотном заполнении апикальной части канала.

Показанием к применению метода являются узкие, искривленные, труднопроходимые каналы, когда нет уверенности в надежности пломбирования их пастами.

Этапы пломбирования одним штифтом

1. Подбор штифта в зависимости от размера канала.

2. Пломбирование канала пастой менее густой консистенции. Следует отметить, что при пломбировании используется самый тонкий каналонаполнитель (№1) с красным кольцом.

3. Введение штифта. Избыток штифта срезают до уровня устья канала.

4. Пломбирование кариозной полости целесообразно проводить в следующее посещение.

 

Применяются ли гуттаперчевые штифты при сильно разрушенных коронках зубов?

Для этой цели наиболее оптимальной методикой является СЕКЦИОННЫЙ СПОСОБ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА. Этот способ применяется в зубах с сильно разрушенной коронкой, которую в последующем необходимо восстановить штифтовым зубом.

Согласно этой методике, апикальную часть корневого канала вначале заполняют силером, а затем в нее вводят фрагмент верхушки штифта нужного размера. При этом способе заполняют только апикальную часть корневого канала, а коронковая часть остается свободной для последующей фиксации анкерного штифта. Вместо штифтов при секционном способе пломбирования канала можно использовать амальгаму. Этот способ имеет преимущество, так как амальгама толерантна к тканям, хорошо конденсируется, заполняя верхушечную часть корневого канала. Однако, для введения амальгамы, канал необходимо расширить до 45 размера файла.

Для введения амальгамы при секционном способе пломбирования канала выпускают три размера носителя амальгамы. Они имеют вид иглы, которую фиксируют винтовой нарезкой на специальном штифте.

 

Возможно ли использовать гуттаперчевые штифты при неправильной форме корневого канала зуба?

С этой целью используют МНОГОКОНУСНЫЕ СПОСОБЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА.

А) Способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи

Этот способ применяется в корневых каналах с овальным поперечным сечением или при неправильной геометрической форме канала.

Цель способа состоит в хорошем заполнении всех ответвлений от магистрального канала.

Этапы работы:

1. Подбор стандартного гуттаперчевого штифта. Его размер должен быть больше на 1 мм, чем эндодонтический инструмент, которым была закончена подготовка верхушечной части канала. По длине он должен быть на 0,5-1 мм короче длины корневого канала.

2. Пломбирование канала силлерами.

3. Введение штифта до верхушки корневого канала.

4. После введения основного штифта (мастеркоум) проводят латеральное оттеснение штифта (конденсация) с использованием спредера.

5. Введение дополнительных штифтов.

6. Экскаватором проводят удаление выступающей части гуттаперчевых штифтов.

7. Контрольная рентгенограмма.

8. Наложение постоянной пломбы.

 

Какой принцип адгезии гуттаперчевого штифта со стенкой корневого канала зуба при «холодной» методике?

В принципе, при холодной конденсации гуттаперчевого штифта адгезия практически отсутствует. Штифт плотно конденсируют к стенкам зуба. Зачастую могут возникать нежелательные эффекты. Штифт можно легко сместить в корневом канале, «выдавить» пломбировочный материал за верхушку. В некоторых случаях возникают постпломбировочные боли за счет компрессионного давления штифта на периодонт. Наши наблюдения продемонстрировали тот факт, что гуттаперчевый штифт по принципу поршня оставляет воздушный зазор, который также приводит к постпломбировочным болям, а в последующем к развитию периодонтита. Чтобы снизить этот эффект, необходимо вводить гуттаперчевый штифт, слегка вращая его, как бы ввинчивая в корневой канал.

Чаще всего эндодонтисты используют для пломбирования корневых каналов зубов метод латеральной конденсации. Как осуществляется этот метод пломбирования?

Действительно, чаще всего эндодонтисты используют метод латеральной конденсации, как более надежный и подактильно чувствительный метод. По данным Internet метод холодной латеральной конденсации применяется в 85-90% случаев.

Этапы латеральной конденсации:

Пломбирование корневых каналов следует начинать с подбора основного гуттаперчевого штифта (мастер-конуса). Критерием его выбора является диаметр верхушечного отверстия, т.е. номер последнего инструмента: размер штифта должен соответствовать размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывался корневой канал на всю длину.

1. Выбор мастер-штифта.

В промытый и высушенный канал вводится мастер-конус на всю рабочую длину, не доходя до апикального отверстия на 0,5 мм. Контактирование штифта со стенками канала должно начинаться за 2-3 мм до полной рабочей длины, а дальнейшее продвижение осуществляется с легким сопротивлением. Очень важно на этом этапе провести рентгенологический контроль.

2. Подготовка корневого канала.

Если матер-конус полностью соответствует каналу, извлеките его и погрузите в стерилизующий раствор (раствор гипохлорита натрия, эндотин, изопропиловый спирт).

Промойте и высушите канал бумажными штифтами.

3. Выбор спредера.

Спредер должен свободно без препятствий входить в корневой канал на всю рабочую длину. В случае искривлений рекомендуется сгибать инструмент. Спредер имеет насечки, которые ориентируют врача на рабочую длину корневого канал.

4. Внесение силера.

Силер позволяет запечатать латеральные ответвления и промежутки между штифтами. Он вносится лентулой, спредером, файлами и равномерно распределяется по стенкам корневого канала.

5. Введение мастер-конуса.

Штифт вводится медленно, чтобы силер не вышел за верхушку и не протолкнул пузырьки воздуха в периодонт. Для этого мастер-конус нужно слегка вращать и покачивать. Желательно после установки основного штифта провести рентгенологический контроль.

6. Конденсация мастер-конуса.

Осуществляется ручным или пальцевым спредером, который вводится на всю длину, не доходя до верхушки 1 мм. Процедуру нужно проводить аккуратно, с адекватным усилием при конденсации. Мастер-конус следует уплотнять латерально и вертикально движениями по дуге в 180^о для создания места для дополнительных конусов.

7. Введение дополнительных штифтов.

Дополнительные конусы обычно на 1-2 номера меньше основного. Первые 2-3 дополнительных конуса вводятся на ту же длину, что и спредер.

Довольно часто дополнительный штифт не доходит до заданной рабочей длины. Это объясняется рядом ошибок:

1. Дополнительный конус имеет слишком большой размер.

2. Спредер мал и не соответствует штифту.

3. Недостаточно пространства для дополнительного конуса, т.к. мастер-штифт плохо сконденсирован.

4. Маленькая конусность канала препятствует вхождению и спредера и штифта.

5. Мастер-штифт сместился при предыдущей манипуляции.

6. Быстро затвердел силер.

7. Дополнительный конус согнулся в канале.

Важно помнить, что во время извлечения спредера необходимо постоянно производить дуговые движения.

8. Завершение обтурации.

Канал считается запломбированным, когда спредер проникает на глубину не более 2-3 мм. Отрежьте штифты разогретым инструментом, затем уплотните гуттаперчу в коронковой части плаггером и закройте временной пломбой.

ДЕПОФОРЕЗ ГИДРООКИСИ МЕДИ-КАЛЬЦИЯ

К сожалению, при использовании самых современных технологий пломбирования каналов, полноценного его заполнения не удается добиться. Даже методы вертикальной и латеральной конденсации и мнимого полного заполнения канала апикальная дельта часто остается инфицированной и незаполненной. Многие исследования демонстрируют более 20 боковых ответвлений с соответствующим числом микроотверстий. Эта сложная система, при традиционных методах лечения остается необработанной и нестерильной.

Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкубации и источники микроорганизмов, особенно анаэробов, которые хорошо обеспечены некротическими органическими субстанциями. "Мертвые" инфицированные каналы недостижимы для защитных механизмов организма.

Через многочисленные дополнительные отверстия они поддерживают состояние хронического воспаления, которое из-за особенностей расположения практически не выявляется рентгенологически.

Еще в 1970 году Майер (Геттинген), проведший фундаментальные исследования, посвященные топографии зуба, анализируя многочисленные срезы корней, пришел к выводу о невозможности найти медицинское решение проблемы лечения корня, применяя традиционные подходы.

В НИИ стоматологи в Гамбурге (Германия) предложен принципиально новый метод –депофорез гидроокиси меди-кальция.

Гидроокись Cu-Ca –это не простая смесь, а стабильная равновесная система, в которой, наряду с ОН –ионами, выступают ионы гидроксокупрата и коллоид. Суспензия гидрокиси меди-кальция обладает высокой дезинфицирующей активностью, почти в 100 раз большей, чем гидроокись кальция. Она обусловлена протеолитическим действием ОН-ионов и независимым от протеолиза свойством извлечения серы из аминокислот. Из депо гидроокиси Cu-Ca с катода установленного в полости зуба (анод помещают за щекой), под действием сильного электрического поля (10В/см), носители заряда транспортируются через все рукава апикальной дельты. Выпавшая в осадок Cu(ОН)2 остается внутри и предупреждает реинфицирование. При прохождении каналов ионы уничтожают микроорганизмы путем протеолиза и связывания серы аминокислот. Стерильные продукты распада, аминопептиды, как отрицательно заряженные коллоиды перемещаются периапикально. Затем они ассимилируются, то есть каталитически расщепляются липазами и протеазами.

Метод может быть использован для лечения всех зубов с гангренозным содержимым каналов, при сильно искривленных каналах.

Методика.

Корневой канал подвергается небольшому расширению по возможности на 2/3 его длины. Канал промывается только жидкой суспензией гидроокиси Cu-Ca в воде.

Нельзя промывать канал гипохлоритом или другими растворами антисептиков.

Затем в канал вводят (при помощи лентулы) гидроокись Cu-Ca консистенции в виде сметаны. Иголочный электрод погружают на глубину несколько миллиметров, анод фиксируется за щекой. Чаще всего используются аппараты для депофореза "Комфорт" или "Оригинал II".

Курс лечения 3 сеанса с интервалом 8-14 дней.

 

Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

 

1. Каковы основные причины отлома эндодонтического инструмента в корневом канале?

Среди наиболее часто встречающихся причин фрактуры инструмента в корневом канале являются:

1. Неправильное раскрытие полости зуба, когда доступ к корневому каналу ограничен.

2. Несоответствие номера инструмента диаметру корневого канала.

3. Многократная стерилизация эндодонтического инструментария, приводящая к хрупкости.

4. Использование инструмента Lentulo в значительно искривленных корневых каналах.

5. Излишнее давление на инструмент.

6. Многократное применение инструментов (более 6-8 раз), особенно малых размеров.

7. Нарушение техники препарирования, рекомендуемой для каждого инструмента.

 

2. Какие эндодонтические инструменты чаще всего ломаются в корневом канале?

Чаще всего приходится извлекать отломки следующих инструментов: H-File, K-File, Lentulo, ProFile, GT Rotary Files, а также пульпоэкстракторы и дрильборы отечественного производства.

 

3. Что делать, если во время эндодонтического лечения произошел отлом инструмента?

Несмотря на успехи, достигнутые в разработке современных эндодонтических инструментов, до настоящего времени не существует ни одного, который бы не сломался в канале. По данным литературы, поломка инструмента в канале возникает в 2-8% случаев.

Для извлечения инструментов предлагается большое количество методов. В частности, для извлечения инструментов используются различные виды экскаваторов, файлы Hedstroem, специальные пинцеты, наборы Masserann, а также большое число ультразвуковых приборов. J.W.Harrison (1997) сообщил об использовании намагниченных инструментов.

Важно учесть, если отломок инструмента располагается свободно, его можно извлечь при помощи эндодонтического наконечника. Если фрагмент сломанного инструмента плотно фиксирован, рекомендуется освободить его верхнюю часть при помощи файлов и растворителей. В последнее время широко рекламируются специальные пинцеты. Очень популярны пинцеты Steiglitz, которые используют и для удаления серебряных штифтов.

Более совершенны пинцет Perry и пинцет Hartmen типа москит, покрытые золотой фольгой, что предотвращает соскальзывание пинцета с инструмента.

Наиболее универсальной системой для удаления фрагментов сломанных инструментов из корневого канала является набор Masserann. В набор входит большое количество инструментов, разных по размеру, комплект трепанаборов диаметром 1,1-2,4 мм. Трепанаборы – это полые трубки, которыми прорезывают канал вокруг сломанного металлического инструмента. Можно использовать и ручные трепанаборы.

 

4. Каковы причины «zipping»-перемещения апикальной части канала? К чему могут привести эти ошибки?

Этот феномен наблюдается в тех случаях, когда происходит спрямление корневого канала, чаще всего в апикальной трети. Причинами данного осложнения являются создание недостаточного изгиба инструмента перед работой, вращение инструментов в искривленных каналах, а также использование эндодонтических инструментов больших размеров. В таких случаях апикальное отверстие приобретает форму эллипса или «слезы» и перемещается от естественного изгиба канала. Файлы в искривленном канале неодинаково срезают дентин в разных его частях. В коронковой трети больше удаляется дентин с внутренней поверхности, а в апикальной трети – с латеральной части стенки канала. Если прямой файл вращать в искривленном канале, формируется дефект в виде «песочных часов». В таких случаях обтурационные материалы не заполняют апикальную часть канала – так называемый феномен неполной обтурации корневого канала.

 

5. К чему может привести перфорация корня при эндодонтическом лечении?

Частота встречаемости перфораций корня встречается от 3 до 12% по данным разных авторов. Безусловно, это осложнение зависит от уровня подготовки стоматологов. Кроме того, перфорация корня может не только явиться результатом случайности в ходе эндодонтического лечения, но и возникнуть на фоне патологических процессов, таких как резорбция корня или кариес. Нужно отметить, что перфорация сама по себе не может привести к возникновению необратимого воспаления и неудачному исходу лечения. Однако в условиях бактериальной инфекции или при использовании обтурационных материалов, оказывающих раздражающее действие, трудно рассчитывать на процесс заживления в участке перфорации. При перфорации корневого канала возникают такие осложнения, как врастание эпителиальной ткани в участок перфорации, воспаление, некроз, резорбция кости.

 

6. Каков прогноз в случае перфорации корневого канала при эндодонтическом лечении?

Факторы, влияющие на прогноз лечения – время между возникновением перфорации и ее лечением, размер и локализация перфорации. Наиболее благоприятные условия для заживления создаются в том случае, когда пломбирование участка осуществляется сразу же, поскольку в этом случае уменьшается вероятность развития инфекционного процесса.

Также на прогноз влияет расположение перфорации. Если перфорационное отверстие расположено близко к месту прикрепления десны в шейке зуба, это приводит к контаминации перфоративного участка бактериями из полости рта. Прогноз лечения перфораций, расположенных коронарно по отношению к альвеолярному отростку кости и близости эпителиальной ткани, обычно благоприятный.

Различают перфорации коронковой части выше уровня прикрепления десны к шейке зуба и ниже этого уровня («критическая зона»). Прогноз перфорации выше «критической зоны» благоприятный.

Перфорации коронковой части зуба в зоне бифуркации «верхней трети корня» особенно неблагоприятны.

Перфорации корня на уровне верхушки альвеолярного отростка наиболее подвержены эпителиальной миграции и быстрому образованию карманов, поэтому у них самые низкие показатели репаративных процессов.

Маленькими считаются перфорации, возникшие при работе инструментами 15-20 размера. В таких случаях развитие инфекционного процесса маловероятно.

Успех и неудача лечения при наличии перфорации зависит от своевременной диагностики, адекватного лечения.

 

7. Какие ошибки могут возникнуть в процессе эндододонтического лечения калькулезного пульпита?

При эндодонтическом лечении зубов с кальцификатами пульпы имеется ряд особенностей:

Ø проведение полной девитализации затруднено из-за наличия механического препятствия для девитализирующего препарата;

Ø местная анестезия в ряде случаев может быть неэффективной;

Ø затруднен поиск полости зуба, так как изменена ее топография (при наличии обширного кальцификата в коронковой пульпе, соединенного с одной или несколькими стенками пульпарной полости);

Ø затруднен поиск устьев корневых каналов (при наличии кальцификата в коронковой пульпе);

Ø затруднено прохождение и качественная экстирпация корневой/коронковой пульпы.

При проведении эндодонтического лечения зубов, содержащих кальцификаты пульпы, могут возникнуть следующие осложнения:

· перфорация коронки и корня зуба;

· боли после проведения манипуляций, обусловленные неполной экстирпацией пульпы;

· хронические формы верхушечных периодонтитов;

· боли во время манипуляций, в связи с неэффективностью инъекционного обезболивания или девитализирующего препарата.

Клинически по расположению в полости зуба кальцификаты можно подразделить на:

- расположенные в полости зуба;

- в устье корневого канала;

- находящиеся непосредственно в корневом канале.

Талица 1. Возможные осложнения и особенности эндодонтического лечения зубов с кальцификатами пульпы.

Возможные осложнения	Особенности эндодонтического лечения
Неудачная (неполная) девитализация	Проведение инъекционного обезболивания наряду с девитализацией. Необходимо использование современных высокоэффективных местных анестетиков, желательно проведение проводниковой анестезии.
Сохранение болезненности после проведения инъекционного обезболивания	Проведение химической девитализации наряду с инъекционным обезболиванием. При проведении обезболивания предпочтительна проводниковая анестезия.
Перфорация коронки зуба	Для предотвращения этого осложнения все манипуляции необходимо проводить под четким визуальным контролем с хорошим освещением, используя в работе только микромотор. При работе следует ориентироваться на известные величины средних размеров коронок зубов, знание топографии пульпарных полостей. Также может помочь различие в цвете между кальцификатом и дентинными стенками пульпарной полости. Закрытие перфораций может выполняться применением материала МТА (минеральный триоксидный цемент), амальгамы, Super EBA как со стороны полости зуба, так и путем хирургического доступа.
Перфорация корня зуба	Необходимо избегать чрезмерного расширения устья корневого канала при локализации кальцификата в нем. Показано использование деминерализующих препаратов (на основе ЭДТА). При невозможности удаления кальцификата из устья см. следующий пункт.
Хронические формы пульпита («остаточный» пульпит), хронические формы верхушечного периодонтита	При локализации кальцификата в области устья возможно применение боров на удлиненной ножке, а также ультразвуковых насадок. При локализации дентиклей в средней и апикальной трети канала прохождение каналов облегчается при использовании инструментов Pathfinder (Kerr), C-file (VDW), Farside (Maillefer). При невозможности прохождения канала на полную длину показана апикэктомия (операция резекции верхушки корня) в сочетании с ретроградным пломбированием корневого канала при необходимости, в случае невозможности апикэктомии - удаление зуба или гемисекция (по показаниям).

 

При локализации дентикля непосредственно в корневом канале следует соблюдать особую осторожность при инструментальной обработке, так как при прохождении корневого канала кальцификаты легко смещаются и могут создавать препятствия для дальнейшего продвижения инструмента. В этом случае велика опасность невозможности прохождения корневого канала, формирования ложного хода и перфорации корня зуба. В этих случаях необходимо применение хирургических методов: резекции верхушки корня (особенно при локализации кальцификата в апикальной трети корня), гемисекции или удаления зуба.

Для прохождения частично облитерированных корневых каналов более безопасно использование предварительно изогнутых инструментов. Имеющиеся в канале препятствия можно обойти, слегка вращая предварительно изогнутые инструменты, осторожно выбирая в канале путь наименьшего сопротивления.

8. Какова должна быть тактика врача при кровотечении из полости зуба?

Кровотечение из полости зуба наблюдается при травмировании сосудов пульпы и периодонта, при неполной экстирпации, а также у больных с сосудистой патологией, во время менструации у женщин. При использовании вазоконстрикторов после анестезии довольно часто отмечается вазодилятация, которая приводит к апикальному кровотечению.

Безусловно, кровотечение является помехой при дальнейшем лечении, не позволяет надежно высушить и запломбировать корневой канал. Возникшее кровотечение можно остановить путем введения в полость зуба турунды или бумажного штифта, пропитанных раствором адреналина, перекисью водорода, викасола, ваготила, ε-аминокапроновой кислоты. Кровотечение из корневого канала можно остановить, применяя диатермокоагуляцию, в течение 1-2 сек.

В последнее время появился большой арсенал средств для остановки апикального кровотечения: «Филомстаз» (раствор, содержащий кровоостанавливающее средство, лидокаин, антисептик); «Carbolized resin» (Швейцария) – на основе карболовой кислоты и хлороформа. «Hemostatic liquid» (Швейцария) – также используется в качестве гемостатика. Содержит таниновую кислоту, хлорбутол. Раствор, помимо гемостатического, оказывает обезболивающее и антисептическое действие.

Самый популярный гемостатик выпускает фирма Septodont (Франция) под торговой маркой «Rasestyptine Sol». Гемостатическое действие оказывает хлористый алюминий и сульфат оксикинолеина, входящие в состав «Rasestyptine Sol».

9. Какие могут возникнуть ошибки в процессе обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации?

Таблица 2. Ошибки и алгоритмы при обтурации корневых каналов зубов методом латеральной конденсации.

№ п/п	Ошибки	Алгоритм
1.	Штифт вышел за пределы апекса.	Заменить штифт на другой большего размера или обрезать кончик до подходящего диаметра.
2.	Штифт не доходит до рабочей длины.	· Верхушечное отверстие забито дебрисом. Очистить и промыть корневой канал. · Рабочая длина канала определена неправильно. · Штифт упирается в искривление. Проверьте анатомию корневого канала и соответствующим образом изогните штифт. · Размер штифта слишком большой. Замените его меньшим.
3.	Штифт проходит на всю рабочую длину, но при этом кончик S-образно изгибается.	Размер штифта слишком мал. Следует подобрать конус большего размера.

 

 

10. Какие типичные ошибки при вертикальной конденсации теплой гуттаперчи?

Типичные ошибки при вертикальной конденсации теплой гуттаперчи:

1. Основной штифт может прилипать к плаггеру и смещаться при обратном движении инструмента. Этого можно избежать, погружая плаггер в порошок цемента и перемещая его в канале по дуге вперед и назад, чтобы он освободился от нагретой гуттаперчи.

2. Основной штифт может смещаться нагретым докрасна инструментом. Это обычно происходит из-за недостаточно быстрого удаления инструмента из канала. Если смещенный основной штифт не поврежден, то его просто отделяют от инструмента, повторно тщательно устанавливают в канал и конденсируют апикально.

3. Если фрагменты гуттаперчи не отделяются от стержня, вероятными причинами является наличие корневого цемента на стенках канала или неправильное крепление фрагмента к нагретому инструменту. Для введения их в канал можно также использовать пинцет. Холодным плаггером конденсируют гуттаперчу.

4. Негомогенное пломбирование, вызванное наличием пустот и швов. Это можно предотвратить, внимательно выбирая величину фрагментов, выполняя адекватное нагревание и тщательную конденсацию.

5. Неточность при манипуляциях и нанесение вреда пациенту могут возникать при передаче горячих инструментов во время эндодонтического лечения в четыре руки. Этого можно избежать, поместив ассистента с той же стороны, где находится врач. Это облегчает ритмичный и эффективный обмен инструментами.

6. Проблемы при пломбировании каналов со сложными изгибами, когда плаггер небольшого диаметра нельзя ввести в апикальную треть канала для эффективной конденсации, можно преодолеть путем точной подгонки штифта и больше полагаясь на гидравлические свойства цемента.

 

11. Часто развитие постпломбировочных болей является следствием выведения пломбировочного материала за верхушку корневого канала. Какие причины выведения силера за пределы корневого канала?

Действительно, при эндодонтических вмешательствах отмечаются постпломбировочные боли, спровоцированные выведением силера за верхушечное отверстие корневого канала зуба. Чаще всего такое осложнение встречается при пломбировании резцов и клыков (31%), премоляров (34%), первых моляров (17%).

Причинами заапикального выведения пломбировочного материала являются погрешности в технике подготовки корневого канала и методики их обтурации:

1) Ошибки в определении рабочей длины корневого канала.

2) Нарушение правил апикального препарирования.

3) Чрезмерное раскрытие апикального отверстия.

4) Неполноценное формирование апикального уступа.

5) Использование каналонаполнителей на высокой скорости.

6) Введение в корневой канал большого количества пломбировочного материала.

7) Игнорирование рентгенологического обследования.

Кроме того, следует учитывать, что использование силеров, в состав которых входят химические токсические компоненты, также может спровоцировать развитие болев<

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: