 |
Причины сенсибилизации по АВО
|
|
|
|
ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ) – часть проблемы иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Известно, что хорион защищает плод от влияния иммунной системы матери. Организм ее не отторгает плод вследствие локального угнетения реакций клеточного иммунитета беременной и отсутствия гликопротеидов главного комплекса гистосовместимости (HLA) в клетках трофобласта. Во время беременности имеет место угнетение клеточного имунного ответа за счет того, что хорион синтезирует в-ва, угнетающие клеточный иммунный ответ. В пользу этого свидетельствует тот факт, что экстракт из синцитиотрофобласта in vitro тормозит размножение клеток иммунной системы беременной. Отсутствие Аг HLA в трофобласте человека обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от распознования его иммунокомпетентными клетками беременной (HLA – главный комплекс иммуносовместимости, обеспечивающий цитотоксический иммунный ответ). Трофобласт не содержит также и Аг системы АВО и Rh. Прогестерон явл. одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода (высокая его концентрация блокирует клеточный иммунный ответ). ХГ обладает иммуносупрессивными свойствами и явл одним из компонентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращающих отторжение чужеродного для матери плода.
С другой стороны, проникновение в материнский кровоток клеток или тканей плода стимулирует ее иммунный ответ выработкой антител. Трансплацентарный перенос эритроцитов лежит в основе изоиммунизации матери к антигенам клеток крови плода. Эти антитела, попадая в через плаценту к плоду могут внутриутробно вызвать повреждения. 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Приблизительно 97% случаев гемолитической болезни плода и новорожденного вызвана изоиммунизацией беременной системы резус и АВО. Значительно реже она возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd).
|
|
|
Эритроцитарные антигенные состемы человека, вызывающие гемолитическую болезнь.
1. Система АВО
- анти-А антитела (естественные, IgM, иммунные IgG, агглютинины, гемолизины)
- анти-В (те же)
2. Система Rh – Hr
- анти-D антитела (иммунные)
- анти-С (иммунные)
- анти-с (иммунные)
- анти-е (иммунные)
- анти-СD (иммунные)
- анти-f (-//-)
3. Система Келл
- анти-К (-//-)
- анти-к (-//-)
- анти-Кра
- анти-Крb
4. Система Даффи
- анти-Fyа
5. система МNSs – 29 антигенов
- анти –М (иммунные)
- анти-N (иммунные)
- анти-S (-//-)
- анти-s (-||-)
6. Система Лютеран
- анти-Lbu
Система АВО.
Антигены А и В появляются на 3 – 6 неделе внутриутробного развития.. Антигены А и В наиболее активны в возрасте 20 – 30 лет и наименее во внутриутробном периоде (в 5 раз ниже, чем у взрослых). Особую группу представляют матери с О(I) группой крови, а у отца (плода) – А(II)., т.к. аглютинабельная активность антигена А значительно больше, чем В, титр анти-А антител выше, чем анти-В и молекулярная масса Альфа – антител у лиц с 0 (I) группой меньше, чем у лиц с кровью В (III)
Антитела альфа и бета (естественные и имунные) могут появляться внутриутробно, как правило, проникают к ребенку во время родов и поражение при несовместимости по АВО наступает после рождения. Титр антител более 1:128 говорит о наличии иммунных антител, которые появляются при парантеральной сенсибилизации (введение сыворотки, вакцины, гемотрансфузии).
Появление гемолизинов в титре более 1:4 говорит о том, что произошла сенсибилизация. Конфликт по АВО не всегда приводит к ГБН, т.к. при несовместимости по АВО эритроциты плода, попадая в материнский кровоток быстро разрушаются; образованные антитела связываются антигенами А, широко представленными в различных тканях и жидкостях организма. Переход естественных (Ig M) антител альфа от матери к ребенку блокируется плацентой.
|
|
|
Причины сенсибилизации по АВО
1. беременность
2. гемотрансфузия
3. вакцинация
4. контакт с микроорганизмами, которые в составе имеют антиген А
5. серотерапия лошадиной сывороткой
Особенности течения беременности при конфликте по АВО.
1. Отсутствие явной сенсибилизации
2. Протекает более легко, чем по Rh
3. Признаки конфликта и ГБП возникают в конце беременности непосредственно перед родами
4. Проявление ГБН – чаще в виде желтушной формы
5. Конфликт по АВО протекает легче, если одновременно имеется конфликт по Rh
6. Чаще проявляется при наличии у матери О(I), а у плода – А(II) и реже В(III) групп
Система Rh
Антигены системы резус представляют собой липопротеиды. Антигены системы резус кодируются тремя сцепленными генами (DCE).Было обнаружено 3 разновидности резус-фактора: антигены Д, С и Е. В крови у резус- отрицательных людей был выявлена антиген Нr (антигены – d,c,e) Согласно предположениям, наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов: D-d C-c E-e. Ген D кодирует основной Аг Rh D, которой содержится в крови у 85% белых и обладает наиболее выраженными Аг свойствами, поэтому резус-положительную или резус-отрицательную кровь в исследованиях определяют именно по нему. Антигены Rh появляются на 6 – 7 неделе внутриутробного развития, более активны во внутриутробном периоде (аглютинабельная активность у плода достигает 300% в сравнении с взрослым). Естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют.
При первичном проникновении чужеродного Аг организм синтезирует Ig M. При последующих воздействиях Аг в результате вторичного иммунного ответа синтезируются Ig G, (а также Ig E, Ig D, Ig A), но только IgG вследствии своих малых разметов способен проникать через плаценту к плоду.
Иммунизация женщины с Rh-отриц. кровью происходит либо при беременности плодом с Rh+ кровью, либо после введения Rh+ крови в организм женщины (метод и время введения значения не имеют).
|
|
|
При несовместимости по Rh и АВО реже возникает ГБН, т.к. эритроциты. попавшие в материнский кровоток быстро разрушаются антителами альфа или бетта и анти Rh антитела не успевают синтезироваться. Существенное значение имеет состояние плаценты, ее проницаемость. Титр антител не всегда соответствует тяжести поражения плода.
Причины сенсибилизации по Rh-фактору
1. Переливание несовместимой по Rh крови
2. Фето-материнская трансфузия наблюдается примерно у 75% беременных. В 1957г. Клейхауэр показал, что в кровоток матери в норме попадает не более 0,1 мл крови плода. Риск иммунизации зависит от количества резус-положительных эритроцитов, попавших в кровь матери. В половине случаев для развития первичного имунного ответа достаточно 50-75 мл эритроцитов, а для повторного 0,1 мл. Сенсибилизация матери резус-положительными эритроцитамиплода происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных имунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные антитела Ig M, а затем Ig G появляются не ранее чем через 8-9 недель (иногда до 6 мес) после попадания эритроцитов в кровоток матери. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. После разрешения Rh+ плодом (в 16% беременные сенсибилизированы, в 2%индукция синтеза АТ происходит во время родов, в 7% - в течение 6 месяцев после родов, в 7% АТ обнаруживаются при повторной беременности Rh положительным плодом.)
Фето-материнская трансфузия повыщается в следующих случаях:
-нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, преждевременное прерывание беременности, экстрагенитальная патология, разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияния в плаценту)
-оперативные вмешательства – ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение плаценты, кесарево сечение
2. Аборт (в сроке беременности более 32 дней)
3. Внематочная беременность
4. Внутриутробная сенсибилизация, или «бабушкина теория», когда, Rh отр. беременная сенсибилизирована при рождении Rh –полож. клетками крови матери (2% всех случаев сенсибилизации).
После I беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации при I беременности, то при последующих беременностях резус-+ плодом она вновь имеет 10% возможность стать иммунизированной.
|
|
|
