 |
Подготовка больных к транспортировке
|
|
|
|
Понятие о биомеханике
Биомеханика человека - составная часть прикладных наук, изучающих движение человека.
Движения частей тела человека представляют собою перемещения в пространстве и времени, которые выполняются во многих суставах одновременно и последовательно. Движения в суставах по своей форме и характеру очень разнообразны, они зависят от действия множества приложенных сил. Все движения закономерно объединены в целостные организованные действия, которыми человек управляет при помощи мышц. Учитывая сложность движений человека, в биомеханике исследуют и механическую, и биологическую их стороны, причем обязательно в тесной взаимосвязи.
Поскольку человек выполняет всегда осмысленные действия, его интересует, как можно достичь цели, насколько хорошо и легко это получается в данных условиях. Для того чтобы результат движения был лучше, и достичь его было бы легче, человек сознательно учитывает и использует условия, в которых осуществляется движение. Кроме того, он учится более совершенно выполнять движения. Биомеханика человека учитывает эти его способности, чем существенно отличается от биомеханики животных
Биомеханика человека изучает, какой способ и какие условия выполнения действий лучше и как овладеть ими. Общая задача изучения движений состоит в оценке эффективности приложения сил для достижения поставленной цели. Всякое изучение движений, в конечном счете, направлено на то, чтобы помочь лучше выполнять их
Физическая активность - одно из необходимых условий жизни, имеющее не только биологическое, но и социальное значение. Она рассматривается как естественно-биологическая потребность живого организма на всех этапах онтогенеза. Физическая активность, регламентированная в соответствии с медицинскими показаниями, является важнейшим фактором коррекции образа жизни человека
|
|
|
В оценке терапевтического влияния физической активности следует учитывать, что ее лечебное действие основано на способности стимулировать физиологические процессы в организме. Стимулирующее влияние физической активности на больного осуществляется через нервный и гуморальный механизмы. Нервный механизм характеризуется усилением тех нервных связей, которые развиваются между функционирующей нервной системой, мышцами и любым внутренним органом. Эти связи рецепторного аппарата с ЦНС определяются не только функциональным состоянием ее, но и состоянием гуморальной среды.
В процессе физической активности у больных развиваются, совершенствуются и закрепляются кортико-мышечные (cortex - кора), кортико-сосудистые связи. Известно, что при этом нервные механизмы регуляции дыхания обеспечивают адекватную легочную вентиляцию и постоянство напряжения углекислоты в артериальной крови.
Физическая активность может быть осмысленным актом поведения больного или осуществляется пассивно, при помощи медперсонала. Дозированная тренировка вызывает развитие приспособительных процессов у больного, находящегося как в сознательном, так и в бессознательном состоянии.
Пассивной называется физическая активность, выполняемая с помощью мед. работника (инструктора) без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивная активность улучшает крово- и лимфообразование, предупреждает тугоподвижность в суставах, а также применяется для воссоздания правильной схемы двигательного акта (при параличах или парезах конечностей). Пассивные движения стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию эффективной импульсации, возникающей в кожных покровах, мышцах и суставах при пассивных движениях. Кроме того, пассивная активность менее нагрузочна для организма и поэтому может выполняться на самых ранних стадиях травматического повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата
|
|
|
Ограничения подвижности больного оказывает на его организм неблагоприятное влияние (т.н. гиподинамия). Она может быть обусловлена характером заболевания или особенностями произведенной операции (многочисленные переломы, обширные операции на органах грудной клетки).
Подготовка больных к транспортировке
Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи.
Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнейшему нейрохирургическому ведению в письменном виде. Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), РаО2 - больше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 5.0 кРа.
Мониторинг во время транспортировки должен включать:
· Размер зрачков и фотореакцию
· ЭКГ
· Пульсоксиметрию
· Инвазивное артериальное давление (ИАД)
· Мочеотделение по катетеру
· Капнографию
· Центральное венозное давление (ЦВД) по показаниям
· Температуру (предпочтительно центральную и периферическую)
До перевода больного необходимо провести следующие обследования:
· Анализ газов крови (КЩС)
|
|
|
· Рентген грудной клетки, шейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. Другие отделы по показаниям.
· Общий анализ крови и коагулограмму.
· Сахар крови.
· Другие анализы по показаниям.
· Если необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы.
Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима.
Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотвращения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствующие меры по предотвращению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствующих препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помощью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лёгких является поддержание РаО2 выше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО2 ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси (FiO2).
До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пневмоторакс (например, в результате перелома рёбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаётся дренажным системам, работающим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа).
|
|
|
Полюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществляется с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановления и поддержания адекватной перфузии периферических тканей, артериального давления и мочеотделения. Следует избегать введения 5% растворов декстрозы. Введение продуктов крови должно осуществляться по показаниям. Больные с некоррелированной гиповолемией плохо переносят транспортировку. Поэтому восстановление внутрисосудистого объёма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит > 30%). В данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерения давления наполнения, так и для введения препаратов и жидкости во время транспортировки.
Если, несмотря на введение адекватного объёма жидкости, давление остаётся низким, транспортировку больного следует отложить пока не будет установлена причина гипотензии. Состояние больного должно быть стабилизировано к моменту перевода.
Контроль кровотечения всегда имеет приоритет. Меры по стабилизации внутрисосудистого объёма должны быть выполнены в полном объёме. Желание быстрейшего перевода больного не должно оказывать влияние на полноту проведения всех необходимых мер, так как справиться с осложнениями, возникшими в результате такого подхода будет невозможно во время транспортировки.
Развитие судорожной активности является показанием к введению нагрузочной дозы антиконвульсантов (как правило - фенитоина) до начала транспортировки. Нестабильные или осложнённые переломы трубчатых костей должны подвергнуться первичной хирургической обработке и шинированы с целью обеспечения защиты сосудисто-нервного пучка и аналгезии.
Если транспортная бригада не принимала непосредственного участия в лечении больного на начальных этапах стабилизации, им необходимо ознакомиться с проведённым лечением, а также дать независимую оценку общему состоянию больного до её начала. Необходимо обеспечить надёжную фиксацию и свободный доступ ко всем трубкам и катетерам.
|
|
|
В обязанности транспортной бригады также входит подтверждение наличия реанимобиля с соответствующим оборудованием, а также его проверка, включая наличие заряженных аккумуляторов. Необходимо оценить требуемый объём кислорода для покрытия времени транспортировки, включая возможные задержки, а также обьём, необходимый для работы аппарата ИВЛ. Минимальный резерв кислорода и препаратов должен превышать рассчитанное время на один час, или быть в два раза больше необходимого. Необходимо заранее продумать способы экстренной доставки кислорода на случай возникновении непредвиденной задержки в пути. До отправки следует проверить и сложить в общую папку историю болезни, сопроводительное письмо, рентгеновские снимки и результаты обследований. Необходимо получить все заказанные ранее препараты крови. Следует информировать принимающую сторону о приблизительном времени в пути.
|
|
|
