Дифференциация проявлений ПТСР утраты значимого

Дифференциация типичных и атипичных проявлений ПТСР утраты значимого другого осуществляется следующим образом. При первом варианте ПТСР по мере уменьшения проявлений “аффективного шока” формируется патологическое состояние с нарастающим чувством неудовлетворенности, поддерживающимся стойким представлением об уникальности постигшей утраты и масштабности ее последствий (вплоть до степени потери смысла собственной жизни). Клиническая картина патологической реакции утраты определяется аффективной патологией, преимущественно характерологической (истерической, дисфорической, апатической) депрессией, формирующейся по типу дистимии. Амальгамирование аффективной и личностной патологии, выявляющееся при появлении общих признаков (ангедонии, отсутствия интереса к обыденной деятельности, ранимости, обидчивости, идей малоценности и никчемности, тенденции к самоистязанию, персистирующего чувства одиночества, навязчиво повторяющихся мыслей о бессмысленности существования, депрессивно-“самопораженческого” стиля поведения и пр.), по сути отражает трансформацию депрессии в патохарактерологические расстройства. Кататимные комплексы, определяющиеся в преморбиде или манифестирующие в рамках динамики ПТСР, приобретают форму сверхценных образований. Развитие последних осуществляется в двух направлениях. В одних случаях симптоматика фокусируется на гипертипической траурной атрибуции с возводимым в культ страданием посредством “депрессивных” воспоминаний, созданием “музея” памяти утраченного объекта привязанности, а также исключением адекватных отношений с окружением или поддержанием их на минимальном уровне с отчетливой тенденцией к “затворничеству”. В рамках другого направления на фоне апатии, алекситимии и других признаков негативной аффективности, затрудняющих выражение чувств по поводу утраты, клиническая картина ПТСР определяется “отзеркаливанием” кататимного комплекса с формированием изолированного диссоциативного комплекса отрицания потери (фантома кататимного комплекса). По мере динамики расстройства последний приобретает характер овладевающих представлений (иногда бредоподобных фантазий), сфокусированных на продолжении отношений с объектом особой привязанности на виртуальном уровне по типу фантома продолжающейся жизни умершего. К этой группе случаев можно отнести некоторые психогенные депрессии, формирующиеся по типу “сталкерства”: пограничная эротомания проявляется в форме эротической одержимости после неожиданного отвержения и ухода объекта любви к другому лицу. Несмотря на редукцию психогенной депрессии, у больных сохраняется посттравматическая убежденность в необходимости удержания “настоящей любви” - невзирая на полное прекращение общения имеют место попытки установления постоянной коммуникации посредством телефона, писем, электронной почты, наблюдения и пр. Ригидное стремление к восстановлению связи с объектом привязанности отличает поведение этих больных от состояний с эротической паранойей, включающих преследование объекта влюбленности.  

В некоторых случаях при первом варианте аффективная патология может проявляться смешанными состояниями - наряду с гипотимией обнаруживаются проявления реактивной гипомании. За немногочисленным исключением эти состояния носят преходящий характер и обнаруживают тенденцию трансформироваться в депрессии, определяющиеся дисфорическим аффектом и пр. Такой вариант, как правило, исчерпывается активной деятельностью, связанной с организацией достойных похорон, облагораживанием могилы или любимых мест умершего, продолжением его незаконченных дел и т.д., но может маскироваться, например, сутяжными проявлениями - "поиском" виновного в пределах медицинского учреждения, ответственного за лечение умершего, воспроизведением всего хода лечения, событий рокового дня и пр.

При втором варианте ПТСР по мере восстановления чувства “реальности произошедшего” формируется патологическое состояние, при котором отмечается усиливающееся на фоне устойчивой "антиципирующей", или предвосхищающей тревоги ощущение тотального неблагополучия. Клиническая картина патологической реакции утраты определяется параллельным развитием депрессивного эпизода и другой патологии непсихотического уровня, преимущественно тревожных состояний - тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, или навязчивых, и психосоматических расстройств с тревожным радикалом. Особенностью ПТСР при втором варианте является то, что коморбидные (сопроявляющиеся) расстройства сохраняют самостоятельное развитие. При этом большинство общих симптомов (тревожно-тоскливый аффект; ощущение покинутости и незащищенности; инсомния с тревожными опасениями кошмарных сновидений и страхом засыпать, а также частыми пробуждениями; тревожные руминации в отношении событий, имеющих отношение к умершему - работам по оформлению могилы и пр.; отчаяние по поводу невозможности проконтролировать потенциально опасные для близких людей ситуации) носит преходящий характер и в динамике ПТСР отмечается тенденция к уменьшению их выраженности. В отличие от первого варианта ПТСР увеличивается риск суицидальных тенденций, которые формируются на фоне характерной для этой группы симптоматики: флотирующей тревоги, флюктуации идей самообвинения и греховности, усиления расстройств сна, суточных колебаний, ухудшения состояния после завершения трудового дня, в период одиночества или при “годовщинных” реакциях. Психопатологическая картина, как правило, усложняется за счет присоединения личностных расстройств по механизму интеграции в структуру психогении психопатологических признаков, выявляющихся в рамках личностного расстройства после тяжелого стресса (по Смулевичу А.Б., 2000). Патохарактерологические эквиваленты (по Kernberg O.F., 1970) могут проявляться страхом новой утраты с конверсией симптома на соматопсихическую сферу (психалгические, психовегетативные маски депрессии и др., с локализацией проявлений в областях, аналогичных пораженным органам умершего, или зоне смертельного ранения) либо проекцией на объект привязанности, замещающий значимого другого. В динамике эти проявления ПТСР могут достигать уровня ипохондрических фобий или проявляться в виде панических атак с симптомами, сходными с теми, которые выявлялись у умершего в агональный период или появились в предсмертный период (“феномен идентификации”). Иллюстрацией иного распространения страха смертельной угрозы могут служить тревожные руминации с опасением манифестации жизнеопасных заболеваний у кого-либо из близкого окружения, что сопровождается установлением жесткого режима контроля с проверкой состояния этого лица через определенные временные промежутки и требованием соблюдения “профилактических” мер. В ряде случаев может отмечаться мизофобия (страх загрязнения, заражения). В отличие от мизофобии нетравматического генеза этот феномен касается определенной опасности для нового объекта привязанности, за рамками которой угроза в отношении объекта привязанности не рассматривается. Выявляемые у этих больных ритуалы не столько являются составляющей частью навязчивого расстройства, сколько направлены на формирование особого варианта взаимоотношений, нацеленного на устранение непрогнозируемости угрозы и уменьшение риска повторной утраты.  

В некоторых случаях аффективная патология при втором варианте может проявляться маниакальными состояниями легкой и умеренной степени выраженности. Интеграция аффективной патологии с личностноопосредованными гипопараноическими расстройствами может проявляться в форме бредовых вспышек с подозрительностью и ощущением злонамеренности окружающего мира.

При сравнительном анализе обеих групп выявлены различия в динамике ПТСР и преморбиде пациентов. В первой группе прогноз менее благоприятный - отмечается отчетливая тенденция к хронификации расстройства и относительная резистентность к традиционному лечению, что можно отчасти объяснить механизмом взаимоотношений между образующими ПТСР расстройствами, а также более тяжелыми формами конституциональной предиспозиции (преобладанием пациентов с пограничным уровнем организации личности и "сенсибилизирующими" к ПТСР чертами). Несмотря на выраженность расстройств во второй группе, для них характерна эпизодичность проявлений, достаточная эффективность психофармакологического лечения и психотерапии.

В заключение можно подчеркнуть следующее. Повторные клинические и психометрические оценки на отдаленных этапах реактивных состояний - через 12-18-24 мес после психотравмы - не вносят существенных изменений в диагностику, но способствуют уточнению особенностей патохарактерологической динамики и уязвимости у данного пациента к коморбидным психическим расстройствам, соответственно дают более полное представление о спектре патологии, имеющей отношение к ПТСР.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://psy.piter.com/