 |
Глава 11. Нефроптоз. Гидронефроз
|
|
|
|
НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз (опущение почки, патологическая подвижность почки, блуждающая почка) – такое состояние, при котором в вертикальном положении тела подвижность почки во фронтальной плоскости превышает физиологические нормы. Считается, что почка в вертикальном положении человека может смещаться вниз на высоту тела одного позвонка.
Нефроптоз, проявляющийся у людей в расцвете жизненных сил, делает их в силу болевого синдрома и присоединяющихся других осложнений неработоспособными, что выдвигает его в ряд весьма серьезных и социально значимых патологических состояний.
Различные патологические процессы, способствующие изменениям в связочном аппарате почки, предрасполагают к развитию нефроптоза. Так, инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы с последующими тяжелыми изменениями в соединительно-тканных образованиях и, в частности, в связочном аппарате почки; травмы связок почки, снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, резкое похудание – основные причины развития нефроптоза.
Ведущими моментами в патогенезе нефроптоза являются: патологическая подвижность почки, вызывающая нарушение уро- и гемодинамики в ней. В процессе смещения почки наиболее значимые изменения происходят в сосудах ее ножки. Под действием собственной тяжести, повышенного внутрибрюшного давления, значительных физических нагрузок почка может приобретать патологическую подвижность. Смещение почки вниз резко изменяет угол отхождения почечной артерии от аорты и впадения почечной вены в нижнюю полую. Кроме того, что артерия и вена, растягиваясь, удлиняются, диаметр их уменьшается. Так, почечная артерия удлиняется в 1,5-2 раза, а диаметр ее в вертикальном положении пациента уменьшается на 40-50%, а угол отхождения от аорты меняется с 80-90° на 10-15°. Аналогичные изменения при нефроптозе отмечаются и в почечной вене. Уменьшенный приток артериальной крови к почке и значительный венозный стаз в ней при вертикальном положении больного вызывают значительную гипоксию почечной ткани, нарушая тем самым ее функции и способствуя повышенной продукции ренина, что может привести к возникновению артериальной гипертензии. Нарушения гемодинамики в почке уже на начальном этапе заболевания вызывают и морфологические изменениям в почке. Так, при гистологическом исследовании биоптатов почки у больных с нефроптозом, проявлявшимся болевым синдромом, мы выявили дистрофические процессы в эпителии канальцев нефронов у 76 из 80 оперированных больных.
|
|
|
При нефроптозе происходит не только смещение почки книзу, но и ротация ее вокруг горизонтальной и вертикальной осей. Именно этот момент вызывает значительное сужение просвета почечной вены и развитие венной почечной гипертензии с последующим развитием варикозного расширения вен почки.
Нефроптоз у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно нефроптоз отмечается справа. Первый момент объясняется анатомическими особенностями строения таза, а также значительным снижением тонуса мышц передней брюшной стенки в результате беременности и родов, второй – более низким расположением правой почки и в норме, и более мощным связочным аппаратом левой почки.
Классификация нефроптоза. Выделяют 3 стадии нефроптоза: I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз в любом положении тела. Начиная со II стадии, к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 11-1).
|
|
|
Таким образом, по мере развития нефроптоза может возникнуть патологическая подвижность почки по вертикали, вокруг оси почечной ножки и по горизонтали (маятникообразная подвижность).
Рис. 11-1. Стадии нефроптоза.
Стрелками показано направление смещения почки и ее верхнего сегмента при различных степенях нефроптоза.
Осложнения нефроптоза: 1) почечная гематурия, 2) пиелонефрит, 3) артериальная гипертензия, 4) гидронефроз, 5) мочекаменная болезнь.
Симптоматика. Боли в поясничной области и животе, возникающие в вертикальном положении тела, при физической нагрузке, ходьбе и быстро исчезающие в горизонтальном положении пациента. Кроме того, на клинические проявления нефроптоза оказывают влияние осложнения (приведены выше). При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.
Диагностика предполагает подтверждение собственно патологической подвижности почки и диагностику осложнений нефроптоза.
Ведущим методом обследования, позволяющим выявить, и, что особенно важно, документировать патологическую подвижность почки, является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
Надо исходить из того, что у здоровых лиц на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении, почки расположены таким образом, что справа тень почки пересекается 12 ребром на уровне верхнего ее сегмента или на границе между верхним и средним сегментами. Тень левой почки располагается на 1-1,5 см выше правой и пересекается 12 ребром по среднему сегменту. Степень подвижности почек определяется по отношению к телам позвонков, сравнивая положение почки в горизонтальном и вертикальном положениях.
Как уже отмечалось, нормальная подвижность почек не должна превышать высоту тела одного позвонка. Превышение этого параметра позволяет говорить о нефроптозе. УЗИ почек и динамическая сцинтиграфия в горизонтальном и вертикальном положении также позволяют подтвердить диагноз.
|
|
|
Общеклиническое и лабораторное обследование пациента позволяет выявить осложнения нефроптоза.
Лечение. Показания для консервативного лечения могут рассматриваться только у больных с нефроптозом, когда нет осложнений. Пациентам рекомендуется лечебная физкультура, усиленное питание с целью увеличения толщины жировой капсулы почки; ношение почечного бандажа.
Показаниями к хирургическому лечению являются следующие проявления и осложнения нефроптоза: боли, лишающие пациента трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форникальные кровотечения; камни в почке или мочеточнике.
Среди множества методов хирургического лечения всем требованиям отвечает операция нефропексия. Сущность операции: выкроенный из поясничной мышцы лоскут, фиксированный основанием на уровне L1-2, проводится под капсулой нижнего полюса почки так, что создает подобие гамака для почки. Лоскут фиксируется к капсуле отдельными швами.
В настоящее время применяется и лапароскопическая нефропексия.
ГИДРОНЕФРОЗ
Гидронефроз – патологическое состояние почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы в силу нарушения оттока мочи и повышением давления в чашечно-лоханочной системе, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функции почки, вызванное нарушением внутрипочечной гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
Гидронефроз – относительно частое заболевание почек. Гидронефроз встречается у 1% людей в возрасте от 20 до 40 лет, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, превалирует одностороннее поражение почек.
Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться в любом участке мочевого тракта, но чаще в лоханочно-мочеточниковом сегменте (рис. 11-2).
Рис. 11-2. Схематическое изображение сужения (стриктура) прилоханочного отдела мочеточника, вызвавшего расширение чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз)
|
|
|
Препятствия оттоку мочи могут быть разделены на 5 групп:
1. Препятствия, локализующиеся в уретре или в мочевом пузыре.
2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.
3. Препятствия, вызванные отклонениями хода мочеточника.
4. Препятствия в просвете мочеточника или в лоханке.
5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттока мочи.
Патогенез. В течении гидронефроза выделяют 3 стадии:
I стадия – расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки, II стадия – расширение лоханки и чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки и значимое нарушение ее функции; III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок, полная потеря функции почки.
Классификация
Гидронефроз делится на первичный и вторичный.
Первичный, или врожденный, гидронефроз развивается вследствие аномалии верхних мочевыводящих путей.
Вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как следствие заболевания, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки, мочеточника и др.).
Клиническая картина. Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется постоянной болью в поясничной области разной интенсивности, макрогематурией, гипертермией, дизурическими расстройствами.
Диагностика. Ультразвуковое исследование почек в настоящее время является ведущим методом выявления гидронефроза. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек – степень их расширения и толщину паренхимы почки (рис. 2-10), выявить камни в чашечно-лохканочной системе почки и в мочеточнике. Выявленное методом УЗИ расширение чашечно-лоханочной системы почки требует проведения рентгеновских исследований, которые позволят документировать расширение чашечно-лоханочной системы и уровень препятствия оттоку мочи.
Обзорная урограмма позволяет определить размеры почки и выявить рентгенпозитивные конкременты.
На экскреторных урограммах по мере накопления контрастного вещества в лоханке видно изображение расширенной лоханки и чашечек (рис. 11-3).
Рис. 11-3. Экскреторная урограмма.
Расширение чашечек и лоханки правой почки – гидронефроз
В случаях, когда функция почки резко нарушена, может возникнуть необходимость в выполнении ретроградной уретеропиелографии или пункционной антеградной пиелографии. Эти исследования позволяют получить информацию о степени расширения чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника, и о локализации обструкции в мочевыводящих путях.
|
|
|
Лечение. Лечение гидронефроза хирургическое. Цель операции – восстановление адекватного пассажа мочи, улучшение и сохранение функции почки, предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.
Характер операции зависит от локализации препятствия оттоку мочи.
Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента – наиболее частой локализации препятствия оттоку мочи при гидронефрозе, – выполняется реконструктивно-пластическая операция, резекция части расширенной лоханки почки с областью суженного мочеточника и восстановление непрерывности верхних мочевыводящих путей уретеропиелоанастомозом (рис. 11-4).
Рис. 11-4. Схема этапов операции резекции части лоханки и суженного участка прилоханочного отдела мочеточника с уретеропиелоанастомозом
Нефрэктомия выполняется при гидронефрозе III стадии, когда паренхима почки атрофирована и функция ее ничтожна.
Прогноз. Реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе дают хороший анатомо-функциональный результат только у половины взрослых больных. При двустороннем гидронефрозе прогноз весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
В результате изучения темы «Нефроптоз и гидронефроз» студенты должны ЗНАТЬ:
1. Патогенез нефроптоза.
2. Диагностика нефроптоза.
3. Лечение нефроптоза.
5. Причина возникновения гидронефроза.
6. Диагностика гидронефроза.
7. Принцип хирургического лечения гидронефроза.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Пальпировать почку в горизонтальном и вертикальном положении больного.
2. Диагностировать нефроптоз по данным экскреторной урографии.
3. Находить признаки гидронефроза на экскреторных урограммах.
Ситуационные задачи по теме
«Нефроптоз и гидронефроз»
Задача 1. Больная, 24-х лет, обратилась к терапевту с жалобами на боли в правом подреберье, периодически возникающую тошноту, неустойчивы стул. Указанные расстройства усиливаются при физической нагрузке. Больной себя считает в течение 3-х лет. Пациентка самостоятельно прощупала у себя в правом подреберье опухолевидное образование, смещаемое, умеренно болезненное. В связи с обнаружением опухоли в животе обратилась к врачу.
Объективно: в положении больной на спине в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование 8х9 см, легко смещаемое в подреберье. В вертикальном положении пациентки указанное образование находится в правой подвздошной области, легко смещается в подреберье.
О каком заболевании следует думать? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика?
Ответ. По данным объективного исследования у пациентки имеет место правосторонний нефроптоз II стадии. Для уточнения диагноза необходимо выполнить экскреторную урографию в вертикальном и горизонтальном положении больной. При подтверждении нефроптоза больной показано оперативное лечение – нефропексия справа.
Задача 2. Женщина, 20 лет, обратилась на прием к терапевту с жалобами на наличие безболезненного, подвижного опухолевидного образования в правой половине живота. При осмотре: в правой половине живота пальпируется легко смещаемое образование бобовидной формы с ровной поверхностью. В положении стоя указанное образование определяется в подвздошной области.
Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Ответ. Предположительный диагноз – нефроптоз справа. Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ почек или провести экскреторную урографию в горизонтальном и вертикальном положении больной.
Задача 3. Мужчина, 35 лет, обратился к урологу с жалобами на постоянные не интенсивные боли в поясничной области справа. По данным проведенного УЗИ почек имеет место расширение чашечно-лоханочной системы правой почки.
О каком заболевании следует думать? Какие исследования надо провести для уточнения состояния правой почки?
Ответ. Данные УЗИ почек позволяют говорить о правостороннем гидронефрозе. Для уточнения состояния правой почки больному необходимо выполнить экскреторную урографию.
Контрольные вопросы по теме
«Нефроптоз и гидронефроз»
1. Объясните термин «нефроптоз».
2. Клинические проявления нефроптоза.
3. Диагностика и лечение нефроптоза.
4. Причины развития гидронефроза.
5. Стадии течения гидронефроза.
6. Принцип хирургического лечения гидронефроза.
Рекомендуемая литература по теме
«Нефроптоз и гидронефроз»
1. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516 с.
|
|
|
